第104回（R3） 助産師国家試験 解説【午後11～15】

解答２

解説

1．×　前回分娩所要時間が3時間の既往に対し、座位は適さない。なぜなら、座位は①産道が広がり、②児が下降しやすく、③分娩時間が短くなるため。経産婦は産道の通過経験があり、初産婦よりもリラックスしやすくいきみ方も上手である場合が多い。一般的に、分娩全体に要する時間は、平均すると初産で約14時間、経産で約8時間である。
2．〇　正しい。第1期潜伏期に疲労が強い場合、側臥位が推奨される。第1期潜伏期とは、陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態までの期間である。初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる。児頭の下降はやや遅くなり、疲労が強い場合や眠い時には側臥位を促し、陣痛の間隔が伸びるのでその合間に休むことができる。
3．×　第1期活動期の強い腰痛の訴えに対し、仰臥位は適さない。第1期活動期とは、子宮口が4〜10cmに開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる期間である。初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかり、いきみたくなる。腰痛の訴えがある状態で仰臥位になると、重力により子宮の圧迫で腰に負担がかかりさらに腰痛を悪化させる可能性が高い。したがって、四つ這いや側臥位、立位を促すことが推奨される。
4．×　児娩出直後の胎盤剝離出血に対し、四つん這いは適さない。なぜなら、四つん這いは介助しにくく胎盤娩出が行えないため。四つん這い分娩や座位分娩、フリースタイル分娩（立位）も同様である。児娩出直後の胎盤剝離出血していた場合、①介助しやすく、②胎盤娩出、③子宮収縮の状況を確認するためにも仰臥位が推奨される。

解答２

解説

1．×　トイレで排尿を促す優先度は低い。なぜなら、現在分娩後1時間であり、また尿意がないなどの訴えは聞かれていないため。ちなみに、産後は膀胱の感覚が鈍くなることがあるため、病院のスタッフは母親に少なくとも4時間おきに定期的に排尿するように促す。膀胱に尿がたまりすぎるのを防ぎ、膀胱感染を予防できる。
2．〇　正しい。会陰および腟部を診察する。本症例は、子宮収縮良好で①縫合部の急な痛み、②膣の圧迫感の訴えがあげられるため外陰部血腫や膣壁血腫が考えられる。まずは、会陰および腟部を診察し異常の有無を確認する必要がある。医学的治療はガーゼ圧迫や切開による血腫除去を行う。
3．×　鎮痛薬の処方を医師に依頼する優先度は低い。なぜなら、痛みの原因の特定ができていないため。鎮痛薬にもさまざま種類があるため、鎮痛薬の処方を依頼する前に縫合部や腟の状態を確認する必要がある。
4．×　1時間後に出血量を確認すると説明する優先度は低い。なぜなら、現在縫合部の疼痛や腟の圧迫感の訴えがあるため。外陰部血腫や膣壁血腫の症状として、最悪ショック症状になることもある。選択肢2.会陰および腟部を診察することが優先される。

解答３

解説

1．×　発症後分娩まで1週間以上かかることが「多い」のではなく少ない。多くの場合、破水後まもなく（12～48時間以内）陣痛が始まる（約70～80％が1週間以内）。破水して6～12時間以内に陣痛が始まらない場合には、妊婦と胎児の感染リスクが上昇する。34週より前に破水した場合には陣痛が始まるまで4日以上かかることもあるが、分娩まで1週間以上はかけないことが多い。ちなみに、早産期の前期破水では34週までは分娩を遅らせたいため管理入院が必要となる。
2．×　診断後に頸管縫縮術を行うのは、「早産期の前期破水」ではなく頸管無力症などに適応となる。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。頸管縫縮術とは、子宮口を縛る手術で、頸管無力症など主に切迫早産の可能性があり、35週の終わり頃まで妊娠を継続させるために行われる。シロッカー法やマクドナルド法などがある。早産期の前期破水の場合は、感染に配慮する必要があるため行われない。
3．〇　正しい。抗菌薬の投与を行う。なぜなら、早産の絨毛膜羊膜炎は50～70％みられるため、その可能性を考慮して予防的に投与されるため。また、34週未満の早産期による破水は分娩を遅らせたいため、破水が確認された時点から抗菌薬を投与する。陣痛を誘発する可能性のある感染症を治療することにより分娩を遅らせ、新生児の感染症リスクも抑えることができる。エリスロマイシン、アンピシリン、およびアモキシシリンなどの抗菌薬を静脈内投与し、数日間は内服する。
4．×　初産婦に多いとは一概にはいえない。なぜなら、前期破水の原因として、炎症や感染で卵膜が軟らかく変化して破れやすくなった場合や咳や重い荷物を持つなどで急激に腹圧が高まった場合などあるため。

解答３

解説

1.4．×　｢無事に出産できたことを受け入れましょう｣｢お母さんは先に退院できるので、その間に体調を整えましょう｣と伝えるより優先度が高いものが他にある。無事に出産できたことよりも先に児と一緒にいることができず、母乳もあげられないと思っている今のAさんの心境に寄り添った言動が必要である。
2．×　｢早産になってしまった原因について考えましょう｣と伝えるより優先度が高いものが他にある。なぜなら、早産になってしまった原因について考えることは、Aさんに罪悪感や自責、喪失感を持たせることにつながりかねないため。
3．〇　正しい。｢直接授乳できなくても搾乳した母乳はあげられます｣と伝える。本症例の場合、Aさんが｢早く産まれたのでNICUに入院して一緒にいられない。おっぱいは張ってきたけど飲ませてあげられない｣と訴えていることから、児がNICUにいて一緒にいられないことが伝えられている可能性が高い。一緒にいられないがゆえにおっぱいを飲ませてあげられないと考えている可能性が高い。直接授乳できなくても搾乳した母乳はあげられることを伝え、またお母さんが退院した後も搾乳した母乳を与えられるように冷凍保存する方法を指導する。

解答２

解説

（※図引用：「妊産婦のための食事バランスガイド」厚生労働省HPより）

1.3．×　うどん1杯分/もりそば1杯分は、2つ分の量である。ちなみに、スパゲッティも同様で2つ分の量である。
2．〇　正しい。おにぎり1個分が、母乳栄養を行っている褥婦（妊娠末期と授乳期）の主食の1日付加量である。同様の量はご飯小盛り1杯、食パン1枚、ロールパン2個分である。設問で提示されている「母乳栄養を行っている褥婦」は、授乳期と読み取れ、授乳期は「+1」となっている。
4．×　ロールパンは、「1個分」ではなく2個分が、母乳栄養を行っている褥婦（妊娠末期と授乳期）の主食の1日付加量である。