第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午後101～105】

解答3

解説

1．×　洗腸の必要はない。なぜなら、肥厚性幽門狭窄症は胃の出口（幽門）が狭くなる疾患であり、腸とは関係がないため。洗腸（灌注排便法）とは、ストーマ（人工肛門）から残存した腸管へ微温湯を大量に注入して腸管を刺激し、腸管にある便を微温湯とともに強制的に排出させ、ストーマ（人工肛門）から便が排泄されない時間をつくる排便の管理方法の一つである。
2．×　尿量の測定は「不要」ではなく必要である。なぜなら、Aちゃんは中等度以上の脱水が疑われるため。設問文より、哺乳のたびに嘔吐を繰り返し、排尿が見られていないこと、①大泉門：陥凹、②皮膚のツルゴール：低下と記載されている。他にも、経鼻胃管と持続点滴静脈内注射中であること、全身状態が安定してから手術に入る予定であることなどを考えると、尿量の測定は必要である。
3．〇　正しい。経鼻胃管は自然開放とすることは、Aちゃんの術前看護で正しい。なぜなら、現在Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症で絶飲食中であるため。経鼻胃管は自然開放とすることで、胃内容物を体外に排出しておく必要がある。
4．×　Aちゃんを抱っこすることは可能である。愛着（アタッチメント）の形成だけでなく、児の安心にもつながる。愛着（アタッチメント）とは、主に乳幼児期の子どもと母親をはじめとする養育者との間で築かれる、心理的な結びつきのことである。ただし、経鼻胃管や持続点滴静脈内注射の抜去に注意する。

解答1

解説

1．〇　正しい。授乳前後の排気（げっぷ）は、術後の看護で適切である。なぜなら、乳児の胃はI字型（縦型で噴門部が未発達）で吐きやすい形状で、胃内に空気が貯留していると嘔吐しやすくなるため。授乳前後に排気させて、嘔吐による誤飲を防ぐ。
2．×　あえて人工乳への積極的に変更する必要ない。なぜなら、本症例の体重増加不良の原因は肥厚性幽門狭窄症によるため。人工乳とは、何らかの理由（アトピー性皮膚炎や乳頭裂傷など）で母乳が与えられない場合、調製粉乳による人工乳が使用されることが多い。現在では母乳の代用品としての調製粉乳の品質も向上し、母乳の場合と比べても大差なく育児ができるようになっている。
3．×　予防接種の計画立案は、術後の看護とはいえない。なぜなら、今回の手術との直接的な関連性はないため。予防接種は一般的に生後2か月から開始する。
4．×　腸管の縫合不全の観察は必要ない。なぜなら、粘膜外幽門筋切開術とは、臍の右上を3㎝程横に切開し、開腹し、胃の出口（幽門部）を引き出し、厚くなった筋肉のみを切開して拡げる手術であるため。つまり、幽門筋を切開して広げる手術である。腸管（小腸・大腸）を縫合はしていない。

（※表引用：「予防接種スケジュール」日本小児学会より）

解答2

解説

1．×　1回に飲むミルクの量を多くする必要はない。なぜなら、Aさんは「RSウイルスによる急性細気管支炎」を伴っているものの哺乳量低下はないため。ミルクの量はいつも通りの月齢にあった量をあたえ、児がもっと欲しがるようであれば飲ませてあげればよい。授乳のタイミングは、自律授乳が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。
2．〇　正しい。「哺乳前に鼻水を器具で吸引してあげてください」と伝えることは、看護師の指導で適切である。なぜなら、哺乳前に鼻水を器具で吸引することでミルクを飲みやすくするため。RSウイルス感染症とは、RSウイルスの感染による呼吸器の感染症である。3日前から鼻汁があることで、鼻閉を起こし哺乳しにくくなるため、哺乳前に鼻汁を吸引してあげる。
3．×　去痰薬は、ミルクを飲んだ「後」ではなく前に飲ませる。なぜなら、ミルクを飲んだ後の与薬は、満腹感により薬を飲むのを拒否する可能性があるため。また、ミルクを飲んだ後の与薬は、嘔吐や排気（げっぷ）があった場合、一緒に排出される可能性が高い。
4．×　授乳後は「仰向け」ではなく、側臥位やしばらく上体を起こす。なぜなら、授乳後は仰向けで寝かせると嘔吐したものを誤飲する（誤嚥性肺炎）の可能性があるため。児は飲み込んでしまった多量の空気をうまく排気ができないため、排気を促す（上体挙上や側臥位）に必要がある。他にも哺乳後はしばらく縦抱きをして、十分に脱気をさせる方法がある。

解答2

解説

1．×　去痰薬の内服状況を確認する優先度は低い。なぜなら、去痰薬はあくまで対症療法（症状を和らげる治療）にすぎず、内服ができていなかったとしても病状の悪化の直接的な原因ではないため。ちなみに、去痰薬とは、咳を鎮め、痰を喉から喀出しやすくする目的で処方される医薬品である。
2．〇　正しい。最終排尿の時間は、優先度が最も高い。なぜなら、Aちゃんの症状から脱水が疑われ、脱水の評価が最優先であるため。最終排尿の時間を確認することで、脱水状況をある程度評価できる。他にも、排尿回数、授乳回数などの情報を集めることが重要である。
3～4．×　皮膚掻痒の有無/排便の状況を確認する優先度は低い。なぜなら、「RSウイルス感染症による急性細気管支炎」や「脱水」とあまり関連がないため。

解答3

解説

1．×　B君のかかりつけ医に相談する必要はない。なぜなら、B君の反応は病的なものではないため。「Bが泣いたり、かんしゃくをおこしたりする」行為は、母親との関わる時間が少ないことによる反応（防衛機制）であると考えられる。防衛機制とは、自分自身が不安や苦痛を感じないように、それらを生じさせるような情動や欲望を無意識の領域に押し込めて精神の安定化を図るような心の働きをいう。B君の反応としては、退行が当てはまる。退行とは、ある程度の発達を遂げた者が、より低い発達段階に「子供がえり」して、未熟な行動をすることをいう。したがって、B君の状態は母親不在が原因であるため、母親が退院後、しっかりB君にかかわる時間をとってあげることが大切である。
2．×　B君の保育所への入所を検討する必要はない。なぜなら、保育所への入所を検討しても根本的な解決にはならないため。むしろ、母親との一緒の時間がさらに減るため、状態が悪化する可能性も考えられる。翌日に退院が決定していることから、B君を保育園に入所させる必要はない。
3．〇　正しい。「B君に関わる時間をたっぷりとりましょう」と伝えることは、母親への看護師の対応として適切である。B君は3歳であり、母親と離れて1週間過ごしていることから、母子分離による反応（防衛機制：退行）と考えられる。まずB君と母親がかかわる時間をたっぷりとり、安心できる環境を提供する。
4．×　お兄ちゃんだから頑張りなさいと伝える必要はない。なぜなら、我慢しても根本的な解決にはならないため。むしろ、母親との一緒の時間がさらに減るため、状態が悪化する可能性も考えられる。B君はB君なりに母親と離れて過ごす状況が「もう頑張ることができない」ことを表現しているため、B君の思いに寄り添うべきである。