第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午前96～100】

解答2・4

解説

1．×　免疫抑制薬に限らず、薬剤に関して皮膚の状態がよくなっても自己判断で中止してはならない。なぜなら、病状の悪化につながりかねないため。したがって、免疫抑制剤（薬剤）は、決められた時間と量を守る必要がある。薬剤の調製は、皮膚やその他の臓器のGVHD（移植片対宿主病）の有無を総合的に医療職（医師、看護師など）が確認しながら行う。
2．〇　正しい。「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」と指導する。本症例は、移植片対宿主病である。生着後は、①細菌・真菌感染症、②血栓性微小血管障害、③サイトメガロウイルス感染症、④その他ウイルス感染症にかかりやすい。また、本症例は免疫抑制剤を内服中で日和見感染症を合併しやすい。移植後は血球回復から免疫抑制剤終了まで易感染状態にある。日和見感染症とは、健常者には病原性をもたない常在弱毒菌(グラム陽性菌など)による感染症である。免疫回復後は適切に洗浄・調理された野菜類を摂取することが可能である。
3．×　インフルエンザワクチンの接種を避ける必要はない。一般的に、移植後、免疫抑制剤や移植片対宿主病などにより、ワクチンの効果は低下すると考えられるが、主治医と相談して打つことも可能である。ただし、通常、インフルエンザワクチンに代表される不活化ワクチンは、移植後6か月または12か月以上が経過し、慢性移植片対宿主病の発症がなければ接種可能である。一方、麻疹や風疹などの弱毒化生ワクチンは、移植後24か月が経過し慢性GVHDの発症がなく免疫抑制薬が終了していた場合に接種可能となる。
4．〇　正しい。「直射日光に当たらないようにしましょう」と指導する。なぜなら、移植片対宿主病を起こした皮膚は薄く刺激に弱くなるため。移植片対宿主病とは、造血幹細胞の移植の際に、ドナー側の造血幹細胞中に含まれるリンパ球が引き起こす合併症である。ドナー由来のリンパ球が移植を受けた患者の正常細胞を異物として認識して攻撃してしまう。皮膚の炎症を起こし移植片対宿主病の悪化を招くことがある。
5．×　入浴を最小限にする必要はない。入浴時に皮膚状態を確認し、皮膚・身体の清潔を保つため入浴が推奨される。ただし免疫の回復が確認されるまで、日和見感染症を防ぐため共同浴場の利用は避けるべきである。

解答4

解説

1．×　主治医の治療方針よりも優先すべきものが他にある。終末期医療における主治医の役割は、患者や家族に対して現状や治療の選択肢などの情報提供と必要な支援をすることである。患者の意思を代弁又は、推測しうる者(同意代行者)の有無を確認する。
2．×　施設の職員のケア方針よりも優先すべきものが他にある。終末期医療における施設職員は患者や家族が望むケアが実践されるように環境を整え必要な支援を行う。
3．×　入所時のAさんの意思だけではなく、選択肢の中に最も優先度が高いものが他にある。入所時の希望：Aさん「延命処置を望まない」、家族「できるだけ長生きしてほしい」と一見すると相反しているように見て取れる。意思決定は、病状に応じて変化し得る。入所時のみではなく繰り返し確認する必要がある。
4．〇　正しい。現在のAさんと家族の意思の両方を優先する必要がある。入所時の希望：Aさん「延命処置を望まない」、家族「できるだけ長生きしてほしい」と一見すると相反しているように見て取れる。現在のAさんと家族の意思の両方を優先する必要がある。したがって、過去に表明した意思や希望ではなく、最新の病状を把握した現時点での患者自身や家族の意思が意思決定に最も尊重されるべきである。

解答1

解説

1．〇　正しい。好きな音楽をかけることは、Aさんが死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で適切である。設問から「歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた」という情報が読み取れる。また、耳（聴覚）は最期まで残存することが多く、反応はなくとも、聞こえていることが多い。家族が実施することもでき、職員が行うよりより明確に好きだった音楽を流せる。
2．×　輸液療法を検討する必要はない。なぜなら、現時点でのAさんは延命処置を望んでいないため。輸液ケア（輸液療法）の目的には、主に蘇生、生命の維持、栄養の補給があげられ、延命処置の一つに該当する。
3．×　家族の面会を制限する必要はない。なぜなら、家族の面会は患者の心に安定をもたらし、穏やかに過ごすための援助のひとつであるため。なるべく家族の無力感軽減にもつながる。
4．×　皮膚の清潔ケアを頻回に行う必要はない。なぜなら、Aさんの皮膚は乾燥しているため。また、乾燥した皮膚は外的刺激に弱く傷つきやすい。頻回な清拭は皮膚トラプルの原因になりかねないため、必要最低限の保清にとどめるべきである。

解答4

解説

1．×　尿量の「増加」ではなく、減少し色が濃くなる。なぜなら、食事・水分摂取が低下するため。循環血漿量は減少し、それに伴い尿量も低下する。
2．×　流涎（りゅうぜん：よだれ）の「増加」ではなく減少する。なぜなら、食事・水分摂取が低下するため。口腔内は乾燥するため、適切な口腔内ケアも重要である。
3．×　「下痢便」ではなく便秘の出現である。なぜなら、食事・水分摂取が低下するため。臥床で過ごす時間が長いことで、消化管運動も低下し、硬便（便秘）となる。
4．〇　正しい。下顎呼吸の出現は、看護師が観察するAさんの状態である。なぜなら、死亡前の兆候として呼吸が不規則になり、換気が不十分で体の中の酸素が足りなくなるため。下顎呼吸とは、呼吸中枢機能がほぼ失われた際の異常呼吸で、全身の低酸素時に起こる呼吸である。下顎は動いてはいるが、十分な肺の酸素化はできていないという特徴を持つことから、死戦期呼吸ともいわれる。臨死期になどに認められる努力様呼吸であり、胸式・腹式呼吸が困難になると出現する。

（※図引用：「異常呼吸」日本臨床検査医学会様HPより）

解答1

解説

1．〇　正しい。「Aさんが好きなことをして過ごせるようにします」と妻に説明する。妻は、夫がデイサービスに慣れるか心配している。Aさんは「にぎやかな場所が苦手」で「施設内を歩き回っている様子」が見られている。まずはAさんが好きなことで過ごしてもらい、安心して穏やかに過ごしてもらえることが大切である。妻から普段何をしているか？趣味は何だったか？など病前の生活を聞いておくことも、今後通所介護に慣れるヒントになる可能性が高い。
2．×　入口のドアに鍵をかける判断は時期尚早である。むしろ、妻に不安感をあたえることになりかねない。妻は「夫がデイサービスに慣れるか心配」と言っていることに対して、鍵をかけることは直接的な解決になっていない。また、現在は利用初日である。入口のドアに鍵をかけることは、施設の外に出て迷子になってしまうことは防げるかもしれないが、Aさんの行動を制限することにつながる。
3．×　毎回、Aさんに付き添う必要はない。なぜなら、通所介護を利用する目的は、妻の介護負担を軽減するためであるため。妻が付き添う場合、介護負担の軽減になっていない。また、一般に、家族が毎回デイサービスに付き添うということはない。
4．×　あえて、Aさんに1人で居てもらう必要はない。また、そのように判断するのも時期尚早である。通所介護では食事の時間など他の利用者と過ごす機会も多く、ヒトとの交流が認知機能の低下の予防・維持につながる。妻は「夫がデイサービスに慣れるか心配」と言っていることに対して、Aさんに1人で居てもらうことは直接的な解決になっていない。