希望の解説ブログ 
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次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
Ａさん（32歳、2回経産婦）。これまでの出産はいずれも正常分娩であった。診療所に通院し、今回妊娠経過中に特に異常の指摘はなかった。妊娠41週1日、前期破水にて入院。入院時の内診所見は、子宮口4cm開大、展退度60%、Station－2、子宮頸管の硬度は中、子宮口の位置は後方であった。
51 子宮口全開大後2時間、大泉門が先進し0時方向に触れる。産瘤が形成されており、発作時には恥骨結合後面下縁のみを触れる。陣痛発作のたびに最下点90bpm前後の変動一過性徐脈がみられているが、間欠時には回復している。助産師は吸引分娩となる可能性を考え、準備を始めた。
現在、児頭最大径が位置すると考えられる骨盤の位置はどれか。
1．入口部
2．濶部
3．峡部
4．出口部
解答２※
当時の厚生労働省の答えは「２」であるが、2024年の現在は「３」である可能性が高い。
解説
・Ａさん（32歳、2回経産婦、これまで正常分娩）。
・子宮口全開大後2時間：大泉門が先進し0時方向に触れる。
・産瘤が形成、発作時：恥骨結合後面下縁のみを触れる。
→恥骨結合後面下縁のみを触れることは、Station＋3に該当する。下の表の対応関係を覚えておこう。
（※図引用：「助産師基礎教育テキスト：第 5 巻：2020 年版訂正ご案内」株式会社日本看護協会出版会様HPより）
1．× 入口部が児頭最大径が位置するときは、Station－2,－1に該当する。
2．〇 正しい。濶部は、児頭最大径が位置すると考えられる骨盤の位置である。恥骨結合後面下縁のみを触れることは、Station＋3に該当する。
3．× 峡部が児頭最大径が位置するときは、Station＋3,＋4に該当する。
4．× 出口部が児頭最大径が位置するときは、Station＋5に該当する。
第1回旋（屈曲）：児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる（後頭位）。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋（内回旋）：児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する（前方後頭位）。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋（伸展）：児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋（外回旋）：児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。
第1・第3回旋：胎児の姿勢を変化させる回旋（胎勢回旋・横軸回旋）である。
第2・第4回旋：体幹の向きが移動する回旋（胎向回旋・縦軸回旋）である。
次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
Ａさん（32歳、2回経産婦）。これまでの出産はいずれも正常分娩であった。診療所に通院し、今回妊娠経過中に特に異常の指摘はなかった。妊娠41 週1日、前期破水にて入院。入院時の内診所見は、子宮口4cm 開大、展退度60 %、Station－2、子宮頸管の硬度は中、子宮口の位置は後方であった。
52 分娩第2期遷延、分娩停止のため吸引分娩が施行され、4回の吸引によって、3,880gの男児が娩出された。羊水混濁2＋、出生直後から啼泣があり、Apgar＜アプガー＞スコアは1分後7点（皮膚色－2 点、筋緊張－1 点 ）、5分後8点（皮膚色－1 点、筋緊張－1 点）、臍帯動脈血pH 7.20であった。クベースに収容され、経過観察となった。出生後2時間、頭部に暗赤色で骨縫合を超える腫瘤が認められ、指で押すと陥凹した。体温37.0℃、呼吸数70/分、脈拍170/分。鼻翼呼吸がみられる。
この新生児に必要となる対応はどれか。2つ選べ。
1．光線療法
2．腫瘤の穿刺
3．脳低温療法
4．静脈路の確保
5．NICUへの搬送
解答４・５
解説
・Ａさん（32歳、2回経産婦、分娩第2期遷延）。
・分娩停止のため吸引分娩が施行。
・4回の吸引によって、3,880gの男児が娩出。
・羊水混濁2＋、出生直後から啼泣があり。
・アプガースコア：1分後7点（皮膚色－2 点、筋緊張－1 点） 、5分後8点（皮膚色－1 点、筋緊張－1 点）
・臍帯動脈血pH 7.20（クベースに収容され、経過観察）。
・出生後2時間：頭部に暗赤色で骨縫合を超える腫瘤が認められ、指で押すと陥凹。
・体温37.0℃、呼吸数70/分、脈拍170/分。鼻翼呼吸がみられる。
→本児は、頭血腫や帽状腱膜下血腫が疑われる。帽状腱膜下血腫とは、吸引分娩や鉗子分娩の際に大きな外力が頭皮にかかり、帽状腱膜（読み：ぼうじょうけんまく）と骨膜の間に出血がおこることである。出産直後は観察されないが、生後数時間から1日のうちに出血がすすみ、頭の皮下が腫れていく。血液がにじむため、皮膚の色は暗赤色にみえ、ときに大出血を起こし、貧血やショック状態になることがあるため注意する必要がある。
ちなみに、産瘤とは、赤ちゃんが産道を通過する際に、周囲から圧迫を受けて、頭や足などの皮下にこぶができることである。主に頭に数cmのこぶができることが多く、似た病気に頭血腫と帽状腱膜下血腫があり、見分けることが必要である。産瘤は病的なものではないため、治療の必要はなく、1日から3日で消失する。原因として、分娩の際に、先進部分の頭位であったり、逆子の場合だと、臀部であったり、子宮から出ている部分の圧迫感がなくなるために、体液が貯まりやすく、浮腫が起きやすい。更にお産に時間がかかると、この皮下浮腫が大きくなって、暗赤色の瘤のように見えることがある。
1．× 光線療法とは、主に新生児黄疸の際に用いられる。光線療法とは、新生児に特殊な光線を当てて治療する方法である。光源は450～470nm付近の波長の青色LEDで、その光の作用で毒性の高い間接型ビリルビンを直接型に変え、体外への排出を促す。早ければ治療開始後2～3日で血中ビリルビン値は正常値に戻り、治療が完了する。
2．× 腫瘤の穿刺は行わない。なぜなら、血腫の場合、穿刺することで大量出血や感染のリスクが高くなるため。
3．× 脳低温療法は、新生児低酸素虚血性脳症（HIE）に対する治療法である。低酸素性虚血性脳症とは、出生時の脳への血流遮断により脳神経細胞が低酸素および低血糖に陥ることで引き起こされる脳障害で、意識障害やけいれんなど、さまざまな神経症状を引き起こす。ちなみに、脳低温療法とは、脳が障害を受けた際に脳の障害がそれ以上進行することを防止するため、体温を低く保つ治療法のことで、人為的に低体温症を引き起こさせるものである。
4．〇 正しい。静脈路の確保は、新生児への対応で予測される。なぜなら、頭血腫や頭蓋内出血の可能性が高く、大出血や貧血の場合のケアを行えるようにするため。また、新生児の状態が不安定であるため、静脈路を確保して緊急薬の投与や輸液ができるようにする。ちなみに、末梢静脈路確保とは、皮膚に針を刺し、静脈内にプラスチック製のチューブ（くだ）を入れる方法である。短時間の場合には金属の針を入れる場合もある。採血の時のように静脈内に針を刺す。
5．〇 正しい。NICUへの搬送は、新生児への対応で予測される。なぜなら、新生児集中治療管理室でより専門的な管理が必要となるため。鼻翼呼吸がみられ、心拍数が170/分ということから、新生児は呼吸困難および循環不全（ショック状態）のリスクが高い。
新生児黄疸とは、生理的黄疸ともいい、生後間もない新生児の大半にみられる黄疸である。黄疸になると、皮膚や白目の色が次第に黄色味を帯びるが、新生児でみられる黄疸のほとんどは、生理的におきる新生児黄疸（生理的黄疸）である。この新生児黄疸（生理的黄疸）は、およそ生後3～5日目をピークに自然と治まっていくものである。過度に心配する必要はない。起きる機序として、新生児でのビリルビン産生の亢進、グルクロン酸抱合能の未熟、腸肝循環の亢進などにより、出生後に一過性に高間接ビリルビン血症となり、生理的黄疸となる。
次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
Ａさん（28歳、1回経産婦）。妊娠41週2日、陣痛発来にて入院した。陣痛発来から6時間後に破水し、羊水混濁を認めた。胎児心拍数陣痛図では高度の変動一過性徐脈を認め、吸引分娩で3,700gの児を娩出した。出生直後に啼泣はなく、出生から30秒後にはあえぎ呼吸で筋緊張が低下していたため人工換気を開始した。このときの心拍数は6秒間に4回であった。
53 新生児蘇生法ガイドライン2010に基づいて新生児蘇生を行う場合、この時点で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．CPAPを開始する。
2．気管挿管を検討する。
3．あえぎ呼吸は無呼吸と判断する。
4．アドレナリンの投与を検討する。
5．胸骨の上部3分の1の部位を圧迫する。
解答２・３
解説
・Ａさん（28 歳、1回経産婦、妊娠41週2日：陣痛発来）。
・陣痛発来から6時間後に破水（羊水混濁）
・高度の変動一過性徐脈、吸引分娩で3,700gの児を娩出。
・出生直後：啼泣なし
・出生から30 秒後：あえぎ呼吸で筋緊張が低下（人工換気を開始）。
・心拍数：6秒間に4回（40回/分）。
→新生児の蘇生（NCPR）のチャートにのっとり考えていこう。
（※図引用：「JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第4章 新生児の蘇生（NCPR）」一般社団法人 日本蘇生協議会より）
1．× CPAPを開始する時期ではない。なぜなら、本症例はあえぎ呼吸であるため。持続的気道陽圧（continuous positive airway pressure：CPAP）または酸素投与の適応として、自発呼吸があり、心拍数100回/分以上あるが、陥没呼吸、呻吟（しんぎん）、多呼吸などの努力呼吸や中心性チアノーゼがある場合である。
2．〇 正しい。気管挿管を検討する。なぜなら、本症例は人工呼吸を開始したものの、心拍数40回/分であるため（※上表参照）。
3．〇 正しい。あえぎ呼吸は無呼吸と判断する。あえぎ呼吸とは、瀕死状態で認められるほぼ完全な呼吸中枢機能消失による異常な呼吸パターンで、開口しておこなう深い努力様呼吸である。毎分数回以下の徐呼吸となり、長い呼吸停止をともなう。 吸気時に呼吸補助筋の協働運動のため頭部を後ろへ反らす動きを認める。
4．× アドレナリンの投与を検討するのは、人工呼吸と胸骨圧迫を加えても、心拍数60回/分未満の場合であるため（※上表参照）。
5．× 胸骨の「上部」ではなく下部3分の1の部位を圧迫する。胸骨圧迫とは、心停止した傷病者の心臓付近を圧迫することにより脳や心臓に血液の循環を促す心肺蘇生を目的とした一次救命処置である。成人と幼児で適する力の入れ具合や胸骨の沈み具合が異なる。成人では胸骨が、5cmほど沈むように胸骨圧迫をする。一方で、幼児では年齢に応じた体格の差があるため、成人のような絶対値を当てはめることができない。そのため、幼児においては個別の体格を判断したうえで、胸の厚さの1/3程度が沈む強さで胸骨圧迫を行うことが推奨されている。年齢にかかわらず100～120回を目安に行う。
・人工呼吸
・SPO2モニター装着
・ECGモニター装着を検討
人工呼吸は、自発呼吸がない、あるいは心拍数100回/分未満の場合、遅くとも出生後60秒以内に行う。また、CPAP や酸素投与でも努力呼吸とチアノーゼがある場合に行う。
次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
Ａさん（28 歳、1回経産婦）。妊娠41 週2日、陣痛発来にて入院した。陣痛発来から6時間後に破水し、羊水混濁を認めた。胎児心拍数陣痛図では高度の変動一過性徐脈を認め、吸引分娩で3,700gの児を娩出した。出生直後に啼泣はなく、出生から30 秒後にはあえぎ呼吸で筋緊張が低下していたため人工換気を開始した。このときの心拍数は6秒間に4回であった。
54 すべての蘇生処置が終了した直後の児の呼吸数は90/分、陥没呼吸が著明で、聴診では呼吸音に伴ってラ音と捻髪音とが広範囲に聴取された。この時点で撮影した児の胸部エックス線写真を下図に示す。
この児に最も疑われる疾患はどれか。
1．気胸
2．心不全
3．肺低形成
4．胎便吸引症候群
5．先天性横隔膜ヘルニア
解答４
解説
・すべての蘇生処置が終了した。
・直後：呼吸数は90/分、陥没呼吸が著明。
・聴診：呼吸音に伴ってラ音と捻髪音とが広範囲に聴取。
・胸部エックス線写真：①両肺野にびまん性の策状影、②縦郭気腫などのエアリーク所見、③両側肺の過膨張
→それぞれの選択肢の特徴をおさえておこう。
1．× 気胸は考えにくい。気胸とは、肺が破れて胸腔内に空気が漏れる状態である。レントゲン写真で、肺が黒く見えるのは典型的な所見である。また、胸腔内の圧力が変化するため、呼吸困難や血圧低下が生じることがある。
2．× 心不全は考えにくい。心不全とは、組織が必要とする循環血液量を心臓が拍出できない病態である。レントゲン写真で、心臓の拡大が典型的な所見である。
3．× 肺低形成は考えにくい。胎児・新生児肺低形成とは、肺胞や気管支・肺葉などの数やサイズの減少を伴う肺の発育形成不全のことをいう。原因の多くは、他の胎児異常に伴い二次的に発症する。その原因の一つは、先天性横隔膜ヘルニアにおける腹腔内臓器や、先天性嚢胞性肺疾患における嚢胞性病変、胎児胸水などによって、胎児肺が圧迫されるためである。また、胎児尿路閉塞性疾患における巨大に拡張した膀胱と、高度の羊水過少によっても生じる。胎児呼吸様運動によって生じる胎児肺に対する圧刺激は、チロシンキナーゼ受容体や成長因子、レチノイン酸シグナル伝達経路を介し、肺の発育を促進させるとされる。すなわち、胎児肺が周囲からの圧迫や羊水過少のために、呼吸様運動を抑制されることで肺低形成が発生すると考えられる（※参考：「胎児・新生児肺低形成」厚生労働省HPより）。
4．〇 正しい。胎便吸引症候群がもっとも疑われる。胎便吸引症候群とは、出生前または周産期に肺に胎便（暗緑色の、無菌の便）を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難（呼吸窮迫）がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。多呼吸、羊水混濁が特徴である。胸部エックス線の所見の特徴では、①両肺野にびまん性の策状影、②縦郭気腫などのエアリーク所見、③両側肺の過膨張がみられる。
5．× 先天性横隔膜ヘルニアは考えにくい。先天性横隔膜ヘルニアとは、生まれつき横隔膜に欠損孔があって、本来お腹の中にあるべき腹部臓器の一部が胸の中に脱出してしまう病気である。多くの場合、横隔膜の後外側を中心に生じるボホダレク孔が欠損孔であるため、別名ボホダレク孔ヘルニアとも呼ばれる。
次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
Ａさん（28 歳、1回経産婦）。妊娠41 週2日、陣痛発来にて入院した。陣痛発来から6時間後に破水し、羊水混濁を認めた。胎児心拍数陣痛図では高度の変動一過性徐脈を認め、吸引分娩で3,700gの児を娩出した。出生直後に啼泣はなく、出生から30 秒後にはあえぎ呼吸で筋緊張が低下していたため人工換気を開始した。このときの心拍数は6秒間に4回であった。
55 出生後1時間が経過した。中心性チアノーゼが改善せず、NICUを有する周産期母子医療センターへの児の搬送が決定された。
この時点でのＡさんへの説明で最も適切なのはどれか。
1．｢赤ちゃんはすぐによくなります｣
2．｢医師からの説明は搬送の後に行います｣
3．｢赤ちゃんの説明はまずお父さんに行います｣
4．｢赤ちゃんと一緒に転院できるか確認します｣
5．｢処置中の赤ちゃんには会わないようにしましょう｣
解答４
解説
・出生後1時間が経過した。
・中心性チアノーゼが改善せず。
・NICUを有する周産期母子医療センターへの児の搬送が決定。
→本症例と本児の身体的・生理的ケア、愛着形成など様々な視点で考えよう。
1．× ｢赤ちゃんはすぐによくなります｣と説明すべきではない。なぜなら、「すぐ」という抽象的な言葉で誤解を生みかねないため。また、安易な約束や保証は、もしよくならなかった場合、訴訟になりかねない。
2．× ｢医師からの説明は搬送の後に行います｣と説明すべきではない。なぜなら、情報提供の遅延は、家族の不安を増す可能性があるため。搬送前からできるだけ情報を提供することで、できるだけ不安をあおらないよう支援する。
3．× ｢赤ちゃんの説明はまずお父さんに行います｣と説明すべきではない。なぜなら、あえて父親から説明する理由がないため。母親も体調も特段不良な状態ではないため、説明には両親に行うほうがよい。そうすることで、両親に平等な情報提供となる。
4．〇 正しい。｢赤ちゃんと一緒に転院できるか確認します｣と説明する。なぜなら、一緒に転院することで家族の不安の軽減につながるため。ほかにも、愛着形成や母乳育児などスムーズに行えるメリットがあげられる。
5．× ｢処置中の赤ちゃんには会わないようにしましょう｣と説明すべきではない。なぜなら、本児は感染症など隔離が必要な状態ではないため。また、過剰な隔離は、母子関係に支障をきたす可能性が考えられる。
（※引用：「周産期医療体制」厚生労働省HPより）
周産期母子医療センターには、①総合周産期母子医療センターと②地域周産期母子医療センターがある。
①総合周産期母子医療センターとは、母体・胎児集中治療管理室（Ｍ－ＦＩＣＵ）を含む産科病棟及び新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）を備えた医療機関である。常時、母体・新生児搬送受入体制を有し、母体の救命救急への対応、ハイリスク妊娠に対する医療、高度な新生児医療等を担っている。
②地域周産期母子医療センターとは、産科及び小児科（新生児）を備え、周産期に係る比較的高度な医療行為を常時担う医療機関である。
