第99回（H28） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答５

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P142」）

1．×　1日3回の腟内洗浄は必要ない。なぜなら、本症例は、破水を伴っているため。また、絨毛膜羊膜炎の治療として、膣内洗浄を行うことがあり、破水を伴っていない場合、1日1回程度が望ましい

2．×　抗菌薬腟錠の挿入は必要ない。なぜなら、絨毛膜羊膜炎に対し、「膣」だけでなく全身への「静脈内投与」が必要となるため。

3．×　リトドリン塩酸塩の再開は必要ない。なぜなら、リトドリン塩酸塩の点滴静脈内注射の開始翌日から全身の発疹と肝機能異常とが出現しているため。また、破水を伴っている場合、児の娩出が優先される。

4．×　子宮頸管縫縮術は必要ない。なぜなら、子宮頸管縫縮術とは、子宮頚管を縫い縮める方法であり、子宮頸管無力症などで早産予防として行われるため。シロッカー手術、マクドナルド手術がある。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。

5．〇　正しい。帝王切開術がＡさんに行われる治療である。なぜなら、Ａさん（40歳、初産婦、三胎妊娠、切迫早産の疑い）、妊娠26週を過ぎた絨毛膜羊膜炎、最も下降している胎児の先進部：両足（臍帯脱出の危険がある）ことなどが考慮されるため。
【帝王切開術の適応】
①母体適応：児頭骨盤不均衡前置胎盤，子宮破裂，重症妊娠高血圧症候群，常位胎盤早期剝離，分娩停止，分娩遷延など。
②胎児適応：胎児機能不全（胎児ジストレス），臍帯脱出，子宮内胎児発育遅延，切迫早産，前期破水，多胎など。

解答１

解説

1．〇　正しい。｢分娩のときに抗菌薬の点滴で予防します｣と説明する。なぜなら、Ｂ群連鎖球菌が陽性であるため。妊産婦の経腟分娩中あるいは前期破水後，新生児の感染を予防するため、ペニシリン系などの抗菌薬を点滴静注する（※参考：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P297」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）。

2．×　｢抗菌薬を1週間、毎日内服してください｣と説明は不要である。なぜなら、「内服」ではなく静注が必要であるため（※下図参照）。

3．×　｢手洗いを徹底してください｣と説明は不要である。なぜなら、児への感染は産道感染により生じるため。産道感染とは、分娩が始まって産道を通る時に感染するものである。

4．×　｢性交渉は控えてください｣と説明は不要である。なぜなら、性交渉では児への感染は生じないため。

5．×　｢週に1回腟洗浄をします｣と説明は不要である。なぜなら、膣洗浄によって児への感染を予防できないため。むしろ、腟内の正常な細菌叢を乱す可能性がある。

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P297-8」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

解答５

解説

1．×　胎児心拍数基線の上昇は認められない。なぜなら、本児は140～150bpmであるため。ちなみに、正常脈の範囲は、110bpm～160bpmである。

2．×　基線細変動の減少は認められない。なぜなら、本児は6～25bpm（細変動中等度）みられるため。ちなみに、5bpm以下の場合、細変動減少と判断できる。また、胎児心拍数基線細変動とは、胎児心拍数基線の細かい変動で、定義上、１分間に２サイクル以上の胎児心拍数の変動で、振幅、周波数とも規則性がないものを指す。基線細変動の減少・消失していた場合、異常所見である。

3．×　変動一過性徐脈は認められない。変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。

4．×　遅発一過性徐脈は認められない。遅発一過性徐脈とは、子宮収縮の最強点に遅れて心拍数が減少し、減少開始から最下点まで30秒以上の経過でゆるやかに下降し、子宮収縮の消退にともなって元に戻る徐脈である。母児間におけるガス交換の減少を示し、胎児の危険を示す。糖尿病、高血圧、妊娠中毒症、腎炎、予定日超過などの胎盤機能不全や母児低血圧、その他子宮収縮剤の過剰投与などが原因となる。

5．〇　正しい。一過性頻脈が認められる。一過性頻脈とは、胎児が体を動かすとき（胎動があるとき）、一時的に心拍数が多くなることをいい、一定範囲で出るのが正常である。一過性の胎児心拍数変動で、多くは子宮収縮、胎動などに関連して出現する。心拍数が開始からピークまで30秒未満の急速な増加で開始から頂点までが15bpm以上、元に戻るまでの持続が15秒以上2分未満のものをいう。

解答４

解説

1～3．×　｢規則的におなかが張ってくるようなら来院してください｣｢尿漏れかもしれないので様子をみてください｣｢出血があればまた電話で連絡してください｣と伝える必要はない。なぜなら、前期破水の場合、①絨毛膜羊膜炎の有無、②胎児健常性の評価をしなければならないため。また、本症例は、B群溶血性レンサ球菌＜GBS＞が検出されているため、感染予防の抗菌薬投与も必要となる。したがって、経過観察や様子を見たり、電話での連絡は初期対応が遅くなる可能性が高い。

4．〇　正しい。｢今すぐ来院してください｣と伝える。なぜなら、前期破水の場合、①絨毛膜羊膜炎の有無、②胎児健常性の評価をしなければならないため。また、本症例は、B群溶血性レンサ球菌＜GBS＞が検出されているため、感染予防の抗菌薬投与も必要となる。したがって、来院での対応となる。

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P142」）

解答４

解説

1．×　正常経過とはいえない。なぜなら、正常の第2回旋の前半の場合、児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する（前方後頭位）ため。

2．×　微弱陣痛とはいえない。なぜなら、本児の陣痛間欠は4分（子宮口8cm開大）であるため。ちなみに、微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。

3．×　高在縦定位とはいえない。なぜなら、本児の場合、Station＋1まで進行し、大泉門が先進し1時方向に触れているため。ちなみに、高在縦定位とは、児頭が骨盤に進入する際、矢状縫合が前後径に一致した状態である。児頭が縦向きのまま下降するため、横長の骨盤入口部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。前方高在縦定位と後方高在縦定位がある。

4．〇　正しい。前方前頭位といえる。本児は、子宮口8cm開大であることから、第2回旋の前半といえる。1時方向に先進した大泉門がStation＋1で触れることから、「母体の前方に大泉門（児の前頭）」がある。したがって、前方前頭位であると判断できる。

5．×　後方後頭位とはいえない。なぜなら、本児の場合、Station＋1まで進行し、大泉門が先進し1時方向に触れているため。ちなみに、後方後頭位とは、胎児後頭が母体の後方に向かって回旋（先進部の小泉門が後方に回旋）したものをいう。分娩の経過中に後方後頭位をとるものは1～5％であるが、約70％は分娩進行中に前方後頭位に変わり、一部は定在横定位になる。産道に比べて児頭が相対的に小さい場合に起こりやすいとされ、広骨盤または過少児頭の場合に問題となる。第2回旋の異常（後方後頭位） に対し、腹側を下にした側臥位で休むことにより胎児の自己回転を促す方法がある。