第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後51～55】

解答５

解説

（※図引用：「産婦人科 診療ガイドライン ―産科編 2020」日本産科婦人科学会より）

1．×　投与開始前に頸管拡張を行う必要はない。なぜなら、本症例の子宮口4cm開大、展退度80%以上、子宮頸管の硬度は軟であるため。ちなみに、吸湿性頸管拡張材とは、子宮収縮薬投与前の使用が効果的な陣痛を促す。吸湿性頸管拡張材は頸管内の水分を吸って徐々に子宮口を押し広げる器具であり、子宮口が硬い場合や分娩誘発時に使用される。子宮収縮薬は子宮口が開いていない場合、有効な陣痛が起きない可能性があるため、器械的に刺激して子宮口が開いてから投与することが望ましい。

2．×　2日間連続での投与を「行うこともある」。分娩の誘発において、「子宮筋の感受性は個人差が大きく、少量でも過強陣痛になる症例があることなどを考慮し、できる限り少量（2ミリ単位/分以下）から投与を開始し、陣痛発来状況及び胎児心音を観察しながら適宜増減すること。過強陣痛等は、点滴開始初期に起こることが多いので、特に注意が必要であること」が記載されている（※参考：「医療用医薬品 : オキシトシン」富士製薬工業株式会社様より）。

3．×　「手動」ではなく輸液ポンプによる滴下量の調整を行う。なぜなら、手動での滴下量調整は正確さに欠けるため。ちなみに、分娩の誘発において、「①点滴速度をあげる場合は、一度に1〜2ミリ単位/分の範囲で、30分以上経過を観察しつつ徐々に行うこと。②点滴速度を20ミリ単位/分にあげても有効陣痛に至らないときは、それ以上あげても効果は期待できないので増量しないこと。」が記載されている（※参考：「医療用医薬品 : オキシトシン」富士製薬工業株式会社様より）。

4．×　投与開始後は分娩終了まで絶飲食とする必要はない。一般的に異常がない場合（オキシトシン投与中も含め）は、分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧めていく。

5．〇　正しい。開始時の投与速度は1〜2ミリ単位/分とする。オキシトシンは子宮収縮の誘発、促進並びに子宮出血の治療目的で使用される。分娩誘発・促進目的の開始時の投与量は1〜2m IU／分から開始し、陣痛発来状況と胎児心拍等を観察しながら適宜増減していく。なお点滴速度は20m単位／分を超えないようにする。

 

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P245」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

解答５

解説

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

1．×　陣痛間欠3分は、異常な所見とはいえない。微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。

2．×　陣痛発作45秒は、異常な所見とはいえない。過強陣痛とは、子宮口が十分に開いていないのに分娩直前の陣痛が過剰に強く起きる事をさす。子宮の収縮が非常に強く長く続くのが特徴で、定義として、子宮口7cmの過強陣痛（外側法）は、2分以上の陣痛持続時間の場合をいう。ちなみに、陣痛発作とは、陣痛の間（子宮の収縮と休止を一定の間隔で繰り返し）で、子宮が収縮するときをいう。

3．×　変動一過性徐脈は、異常な所見とはいえない。変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。

4．×　胎児心拍数150bpmは、異常な所見とはいえない。胎児心拍数基線は、10分間の区間の平均心拍数で５の倍数で表現する。基線は一過性変動部分や基線細変動増加の部分は除外し、２分間以上持続している部分で判断する。胎児心拍数基線細変動は、胎児心拍数基線が判読可能な部分で判読する。基線細変動は、胎児心拍数基線の細かい変動で、定義上、１分間に２サイクル以上の胎児心拍数の変動で、振幅、周波数とも規則性がないものを指す。
【胎児心拍数基線】
・頻脈：160bpm以上
・正常脈：110bpm～160bpm
・徐脈：110bpm未満

5．〇　正しい。矢状縫合が横径に一致は、現在の状態で異常な所見である。本児は、底在横底位が疑われる。低在横定位とは、異常分娩の1つであり、第2回旋が起こらなかったため骨盤底に達しても矢状縫合が横径に一致した状態である。児頭が横向きのまま下降するため、縦長の骨盤峡部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。

（※図：児頭下降度に関する各種表現方法の対応表）

解答１

解説

1．〇　正しい。｢パートナーとよく話し合いましょう｣とAさんの話を傾聴した後の説明で行うべきである。なぜなら、「母体保護法」において、中絶（不妊手術）には、パートナーの同意も必要となるため。

2．×　｢人工妊娠中絶には、分娩誘発が必要です｣という説明は、妊娠12週〜22週未満の場合である。なぜなら、本症例の場合、胎児の頭殿長＜CRL＞20mmであることから、妊娠8～9週（妊娠初期：0～15週）に相当するため。妊娠初期（12週未満）の中絶方法は、子宮内容除去術として掻爬法（そうは法、内容をかきだす方法）または吸引法（器械で吸い出す方法）が行われる。

3．×　｢高血圧症の治療を中止すれば妊娠継続が可能です｣という説明の優先度は低い。なぜなら、本症例は、妊娠継続の希望が聞かれていないため。また、主治医から「今の状態での妊娠継続は難しい」と言われている状態で、助産師が「高血圧症の治療を中止する」判断をすることは、Aさんの健康に対して重大なリスクを伴う。

4．×　｢1週間以内に、中絶を行うかどうかの決断が必要です｣という説明をする必要はない。なぜなら、本症例の場合、胎児の頭殿長＜CRL＞20mmであることから、妊娠8～9週（妊娠初期：0～15週）に相当するため。「母体保護法」において、中絶は22週未満でも可能である。したがって、人生を大きく左右するような決断になるため、早急な決断を迫るような発言の優先度は低い。

5．×　｢人工妊娠中絶の同意書は、医療者の前で署名してください｣という説明をする必要はない。なぜなら、医療者の前での署名（捺印）は、母体保護法にも規定されていないため。

解答５

解説

1．×　バズ・セッションは優先度が低い。なぜなら、今回は、個人の深刻な意思決定を支援するため。プライバシーが担保された方法が優先される。ちなみに、バズ・セッションとは、参加者全員が自由に意見を出し合うことができるグループディスカッション手法である。参加者を6人くらいのグループに分けてある問題についてのディスカッションを行わせ、その内容をグループの代表者が発表し、参加者全体で問題の解決を図ろうとするものである。

2．×　ネゴシエーションは優先度が低い。なぜなら、今回は、命や意思決定を重んじるテーマであるため。ネゴシエーションとは、ビジネスで用いられる用語で、直訳すると「交渉」「折衝」を意味する言葉である。お互いの意思や利害を調整・補完し合って、何らかの合意を得ることを指す。

3．×　ピアカウンセリングは優先度が低い。なぜなら、今回は、個人の深刻な意思決定を支援するため。プライバシーが担保された方法が優先される。ピアカウンセリングとは、同じような立場や悩みを抱えた人たちが集まって、仲間として相談し合い、支え合うことを目的としたカウンセリングである。カウンセリングとは、依頼者の抱える問題・悩みなどに対し、専門的な知識や技術を用いて行われる相談援助のことである。

4．×　ブレインストーミングは優先度が低い。なぜなら、今回は、個人の深刻な意思決定を支援するため。プライバシーが担保された方法が優先される。ちなみに、ブレインストーミング（brainstorming）とは、問題解決やアイデア創出を目的とした集団発想法で、複数の人が自由に意見交換をする会議方法です。別名、集団思考・課題抽出・ブレスト・BS法などとも呼ばれています。

5．〇　正しい。治療的コミュニケーションが優先されるAさんの意思決定を支援する方法である。なぜなら、Aさんのような複雑な状況では、医療者が共感を持って話を聞き、支援することが重要であるため。ちなみに、氏家（2002）による治療的コミュニケーションの定義として、「単なるおしゃべりではなく、 援助を必要とする人の行動の変容を意図した専門的コミュニケーションである」とされている。相手との間に心理的関係を形成し、相手のなかに積極的変化を促すことを目的としている。つまいｒ、治療的コミュニケーションは、医療者が患者との信頼関係を築き、感情的な支援や情報提供を行う手法で

解答３・５

解説

1．×　家族以外の人とは一緒に旅行しないよう勧める必要はない。なぜなら、活動の制限は、さらなる精神面・身体機能の低下を助長しかねないため。また、Aさんは、1か月後に友人と旅行することを楽しみにしている。したがって、旅行に対するアドバイスや対策が優先される。

2．×　医師に手術治療について相談するよう勧める必要はない。なぜなら、Aさんから骨盤臓器脱（子宮脱）の症状はみられないため。女性の場合に子宮や膀胱、直腸が骨盤底部の筋肉や靭帯の衰えにより骨盤内から脱出してしまう症状であり、加齢に伴って筋肉や靭帯の弾力性が低下することが一因となって発症する。骨盤臓器脱とは、子宮や膀胱、直腸といった骨盤臓器が下垂し腟から脱出した状態である。子宮脱では、排尿障害・下垂感・腰痛・失禁などの症状を呈する。

3．〇　正しい。医師に薬物治療について相談するよう勧める。なぜなら、Aさんの症状は頻尿や夜間頻尿（過活動膀胱の疑い）であるため。過活動膀胱とは、膀胱の蓄尿期において尿意切迫感があり、頻尿や尿失禁をきたす疾患である（切迫性尿失禁）。明らかな神経学的異常に起因する神経因性過活動膀胱と、原因を特定できない非神経因性過活動膀胱に分けられる。原因として、①加齢、②骨盤底筋の低下、③生活習慣病、④肥満などと関連するといわれている。有病率は高齢になるほど高くなる。過活動膀胱では、膀胱訓練や骨盤底筋訓練など機能訓練を行い、薬物療法で治療を行う。

4．×　夜間の水分摂取は控えるよう勧める必要はない。なぜなら、Aさんは膣炎のため通院中である。また、少量しか尿が出ず、水分摂取量が多くて頻尿になっているとは考えにくい。脱水の予防のためにも水分摂取は促すべきである。ちなみに、老人性腟炎とは、萎縮性腟炎ともいい、主に閉経後の女性ホルモン（エストロゲン・卵胞ホルモン）の分泌低下により、腟の潤いがなくなり、外陰部や腟が乾燥・萎縮して、雑菌が繁殖するために起こる炎症である。治療は、エストロゲンの補充が第１選択になる。膣の中に入れるエストロゲンの錠剤や飲み薬を使い、性交痛に対しては潤滑ゼリーの併用も効果的である。 また、細菌感染を合併している場合は抗生剤を併用する。

5．〇　正しい。膀胱訓練を指導する。なぜなら、Aさんの症状は頻尿や夜間頻尿（過活動膀胱の疑い）であるため。膀胱訓練とは、排尿の間隔を徐々に延長し、膀胱にためることができる尿量を徐々に増やしていくものである。最初は30秒程度からスタートし、徐々に我慢する時間を延ばしていく。