第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答３

解説

1．×　産褥熱は考えにくい。なぜなら、本症例は、体温37.4 ℃であるため。産褥熱とは、骨盤内感染によって分娩後24時間～産褥10日目に、2日以上にわたって38℃以上の発熱が続くことである。

2．×　産褥精神病は考えにくい。なぜなら、産褥精神病の症状と合致しないため。産褥精神病とは、産褥期に生じる精神病であり、精神的な興奮や錯乱、まとまりのない言動などがみられる。錯乱状態に陥って自殺や他害（赤ちゃんや家族を傷つけること）の恐れもあるため早急な治療が必要である。発症の予測は困難で、出産後１週間以内に発症して急激に悪化し、速やかに精神科病棟への入院が必要になることが多い。

3．〇　正しい。乳房うっ積がもっとも考えられる。なぜなら、Aさんの乳房全体が緊満し乳輪部はむくんでおり、両乳頭に発赤、乳管の開口数は左右とも2、3本と少なめ（一般的には産褥3〜4日目では乳管開口数が4本以上）であるため。ちなみに、乳房うっ積とは、乳汁生産に必要な動脈血流・リンパ液の乳房内への流入と静脈への還流のアンバランスにより、主に産後3〜4日目頃に生じる乳房内の循環不全状態である。症状としては、乳房の両側性に熱感を伴った緊満感、疼痛、硬結などが認められます。乳汁うっ積が持続すると乳頭病変から細菌感染が併発し、化膿性乳腺炎に移行する場合もある。

4．×　化膿性乳腺炎は考えにくい。なぜなら、Aさんの乳汁は、にじむ程度であるため。ちなみに、化膿性乳腺炎とは、うっ滞性乳腺炎の症状に加え高熱、倦怠感、筋肉痛、おっぱいの色が黄色くドロドロしているなどの症状がある。原因として、細菌が乳頭部から乳管を通って乳管や乳腺組織内に広がって炎症を起こした結果と考えられている。したがって、原因となる細菌は黄色ブドウ球菌が多い。治療として、有効な抗生物質が投与され、解熱鎮痛薬で痛みや炎症を抑える。

解答２

解説

1．×　｢睡眠薬を処方してもらいましょう｣と説明する必要はない。なぜなら、Aさんから不眠の訴えは聞かれていないため。また、睡眠薬や抗不安薬は赤ちゃんの眠気を増し、十分な量の母乳が吸えなくなってしまうことがあるため、授乳中の赤ちゃんの様子に注意する必要がある。

2．〇　正しい。｢母乳外来で授乳について相談しましょう｣が最も優先度が高い。なぜなら、Aさんから「まだ授乳に慣れてないので心配です｣と不安そうな表情であること、その訴えが「しばらく」続いていること、夜間に人工乳を補足しているため。ちなみに、母乳外来とは、助産師から母乳ケア（乳房ケアや母乳育児サポートなど）を教えてもらう外来のことである。 産婦人科や助産院などで行われている。出産を終えてこれから母乳育児をするママ、卒乳・断乳を考えているママなど、必要に応じてマッサージをしてくれたり、赤ちゃんの成長に合わせた母乳育児の相談に乗ってくれる。母子の個別性に合わせて指導をする。

3．×　｢Aさんだけ先に退院して体を休めましょう｣と説明する必要はない。なぜなら、Aさんだけ先に退院しても「授乳に慣れてないので心配です｣という訴えの直接的な解決にはつながらないため。また、日中は母乳育児をしているため、母親だけが先に退院すると母乳を与える機会が失ってしまう。

4．×　｢産後ケアを受けられる施設に入所しましょう｣と説明する必要はない。なぜなら、Aさんから産後ケアに関しての希望が聞かれていないため。一方的に施設入所を促す説明をすると、Aさんからすると、さらに不安を助長する発言として聞き取られかねない。ちなみに、産後ケア事業とは、分娩施設退院後から一定の期間、病院・診療所・助産所・対象者の居宅などにおいて、助産師などの看護職が中心となり、母親の身体的回復と心理的な安定を促進するとともに、母親自身がセルフケア能力を育み、母子とその家族が健やかな育児ができるよう支援することを目的としている。市町村が実施主体である。

解答　１２月１７日

解説

ネーゲレ概算法とは、最終月経日から出産予定日を概算する計算方法である。
【計算方法】
①最終月経があった月から3を引き（※もしくは9をたす）
・4～12月の場合：3を引く。
・1～9月の場合：9を足す。
②最終月経の開始日に7を足す。

【本症例の場合】
最終月経の開始日が3月10日の場合
出産予定日＝12（3＋9）月　17（10＋7）日

したがって、分娩予定日は、12月17日となる。

解答４

解説

1．×　レム睡眠は、「増加」ではなく低下することが多い。妊娠中にプロゲステロンやエストロゲンなどの女性ホルモン、乳汁（母乳）分泌を促進するホルモンであるプロラクチンが大量に分泌される。これらのホルモンの睡眠に対する作用は、完全には明らかにされていなが、高濃度になると深睡眠（徐波睡眠）を増やし、レム睡眠を抑え、日中の眠気を強くすると考えられている。一般的に、レム睡眠＋ノンレム睡眠で約90分周期を繰り返す。睡眠は、深いノンレム睡眠から始まり、睡眠欲求が低下する朝方に向けて、徐々に浅いノンレム睡眠が増えていく。その間に約90分周期でレム睡眠が繰り返し出現し、睡眠後半に向けて徐々に一回ごとのレム睡眠時間が増加する。レム睡眠＋ノンレム睡眠で約90分周期を繰り返す。レム睡眠とは、脳が活発に働いており、記憶の整理や定着が行われ、夢を見る浅い眠りである。目がぴくぴく活発に動く、Rapid Eye Movement（急速眼球運動）があることからREM（レム）睡眠と呼ばれる。ノンレム睡眠とは、脳の睡眠といわれ、①新陳代謝を促進する成長ホルモンの分泌が増加、②エネルギー代謝の抑制、③体温の低下があげられる。

2．×　睡眠時間が不足しているとはいえない。なぜなら、Aさんの睡眠時間は、22時から7時（9時間）であるため。厚生労働省の「健康づくりのための睡眠ガイド2023」によると、成人は6時間以上の睡眠を目安に確保することが推奨されている。

3．×　オキシトシンの影響であると断言できない。なぜなら、オキシトシンと疲労や眠気への関連性は低いため。ちなみに、オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出、子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。児の吸啜刺激によって分泌が亢進し、分娩後の母体の子宮筋の収縮を促す。

4．〇　正しい。プロラクチンの影響である。妊娠中にプロゲステロンやエストロゲンなどの女性ホルモン、乳汁（母乳）分泌を促進するホルモンであるプロラクチンが大量に分泌される。これらのホルモンの睡眠に対する作用は、完全には明らかにされていなが、高濃度になると深睡眠（徐波睡眠）を増やし、レム睡眠を抑え、日中の眠気を強くすると考えられている。ちなみに、プロラクチンとは、乳腺刺激ホルモンともいい、脳の下垂体から分泌され、妊娠すると高くなり乳腺を成長させ乳汁産生を行う。一般的に出産後など授乳期間中において、乳頭の刺激で高くなり乳汁を分泌する。

解答５

解説

1．×　｢車内では水分摂取を控えましょう｣と伝える必要はない。むしろ、水分の摂取を促す。なぜなら、肺血栓塞栓症を予防するため。長時間の運転は、血栓ができやすい。また、妊婦は深部静脈血栓症のハイリスクである。ちなみに、肺血栓塞栓症とは、肺の血管に血のかたまり（血栓）が詰まって、突然、呼吸困難や胸痛、ときには心停止をきたす危険な病気である。ロング・フライト血栓症やエコノミークラス症候群などと呼ばれる。原因として、①血液凝固能の亢進、②静脈血流のうっ滞、③静脈壁の障害の3つの因子が種々の程度に重なって起こる。離床（車椅子乗車や立位訓練、歩行訓練など）を開始したタイミングで発症するリスクが高くなるため注意が必要である。症状として、呼吸困難、胸痛、失神などが認められ、時に心停止となり、突然死に至る場合もある。ちなみに、リンパ浮腫の合併症として、蜂窩織炎、リンパ管炎などの炎症がみられる。

2．×　｢移動は妊娠37週以降にしましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、産休に入る妊娠34週頃には里帰りしておくのが一般的であるため。妊娠37週に入ると正産期に入り、赤ちゃんはいつ産まれてもおかしくない時期である。

3．×　｢ドライブインでは出歩かないようにしましょう｣と伝える必要はない。むしろ、長時間の移動では定期的に休憩を取り、身体を動かすことが重要である。なぜなら、肺血栓塞栓症を予防するため。したがって、ドライブインなどでの休憩時に出歩くことは推奨される。

4．×　｢後部座席の場合はシートベルトをしなくてよいです｣と伝える必要はない。むしろ、後部座席の場合でも、現時点のAさん（妊娠28週）は、シートベルトの着用は義務である。妊娠中で、腹痛や出血がひどい、陣痛が始まったなど緊急な場合のみシートベルトの着用は免除されている。これは、「道路交通法施行令第26条の3の2」に規定されている。

5．〇　正しい。｢腰のシートベルトは恥骨上を通るように装着しましょう｣と伝える。なぜなら、恥骨上を通すことで、腹部の圧迫を防止できるため。

（※引用：産婦人科診療ガイドライン産科編 2020 P370）