第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後26～30】

解答２

解説

1．×　貧血より優先されるものが他にある。なぜなら、貧血の症状が当てはまっているともいえず（例えば、突然の意識喪失や胸痛など）、貧血と判断できる要素が少ないため。貧血とは、｢単位容積の血液中に含まれているヘモグロビン（Hb）量が基準値より減少した状態｣と定義している。主な症状として、倦怠感や動悸、息切れなどがあげられる。

2．〇　正しい。肺塞栓症が最も疑われる。なぜなら、本症例は帝王切開後で、ベッドから降りて立ったとき、突然、胸痛と息苦しさとを訴え意識を失ったため。肺塞栓症は手術後の安静期間や妊娠・出産に関連するリスクが高く、突然の胸痛、息苦しさ、意識喪失が典型的な症状である。ちなみに、肺塞栓症とは、肺動脈に血栓が詰まる病気のこと。この血栓が９割以上は脚の静脈内にできる。この血栓を「深部静脈血栓症」といい、それが血液の流れに乗って右心房、右心室を経由して肺動脈まで運ばれてきて、肺塞栓症の原因となる。肺塞栓症と深部静脈血栓症は、極めて関係が深い病気で、二つを合わせて「静脈血栓塞栓症」と呼ばれる。深部静脈血栓症患者の約50％は潜在性の肺塞栓症を有し、肺塞栓症患者の30％以上は証明可能な深部静脈血栓症患者を有すると報告されている。

3．×　心筋梗塞より優先されるものが他にある。なぜなら、妊娠・出産直後の年齢層や症状の急性発現を考慮すると、心筋梗塞より肺塞栓症の方が発症の可能性が高いため。また、心筋梗塞は発症すると安静にしていても激しい胸の痛みが20分以上続く。 突然、左胸部や左肩・首・下あご・みぞおちに締めつけられるような痛み、あるいは胸が押しつぶされるような苦しさを訴えることが特徴である。

4．×　過換気症候群より優先されるものが他にある。なぜなら、意識消失が該当しにくいため。ちなみに、過換気症候群とは、器質的障害が認められないのにストレスや緊張、不安などの心理的要因等により発作的に肺胞過換気状態を生じ、呼吸性アルカローシスに基づく臨床症状を呈する病態をいう。症状として、息をしにくい、息苦しい（呼吸困難）、呼吸がはやい、胸が痛い、めまいや動悸などがある。また、テタニーと呼ばれる手足のしびれや筋肉がけいれんしたり、収縮して固まる（硬直）症状がみられる。

5．×　起立性低血圧より優先されるものが他にある。なぜなら、胸痛や息苦しさが該当しにくいため。起立性低血圧とは、急に立ち上がったり、起き上がった時に血圧が低下し、軽い意識障害、いわゆる立ちくらみをおこすことである。機序として、血圧調節機能がうまく働かず血圧が低下し、脳血流が減少して、めまいや立ちくらみなどを起こす。仰臥位・坐位から立位への体位変換後3分以内に、以下のいずれかが認められるとき、起立性低血圧と診断する。①収縮期血圧が20mmHg以上低下、②収縮期血圧の絶対値が90mmHg未満に低下、③拡張期血圧が10mmHg以上低下。

解答４

解説

1．×　多呼吸であるとはいえない。なぜなら、本児の呼吸数48/分（正常範囲：35～50回/分程度）であるため。これは、新生児の肺がまだ発育を始めたばかりで、ガス交換が行われている場所である肺胞の数が非常に少ないことで起こっている。

2．×　哺乳量不足であるとはいえない。なぜなら、本児の体重変化は約－7％であり、新生児の生理的体重の変化の範囲内であるため（下の解説参照）。

3．×　排泄回数が少ないとはいえない。なぜなら、排便回数は個人差が大きいため。ちなみに、一般的な新生児の授乳回数は1日8～12回である。排便回数は個人差が大きく、１日に10回以上排便することもあるが、１〜２日に１回程度の場合もある。一応、目安としては、母乳栄養児の場合、20～30ℊ/日を7～10回する。

4．〇　正しい。高ビリルビン血症である。なぜなら、本児の血清総ビリルビンは16.0 mg/dLであるため。①生理的黄疸：血中のビリルビン値が、黄疸のピーク時（生後4、5日）に成熟児で12mg/dl、未熟児で15mg/dl以下であり、かつ1日のビリルビン値の上昇が5mg/dl以下である。②病的黄疸：血中のビリルビン値が、成熟児で12mg/dl、未熟児で15mg/dlを超える。または、1日のビリルビン値の上昇が5mg/dlを超える。光線療法とは、新生児に特殊な光線を当てて治療する方法である。光源は450～470nm付近の波長の青色LEDで、その光の作用で毒性の高い間接型ビリルビンを直接型に変え、体外への排出を促す。早ければ治療開始後2～3日で血中ビリルビン値は正常値に戻り、治療が完了する。

5．×　体重減少率は生理的範囲を逸脱しているとはいえない。なぜなら、本児の体重変化は約－7％であり、新生児の生理的体重の変化の範囲内であるため（下の解説参照）。

解答１

解説

1．〇　正しい。義母が届出者として最も適切である。Aさんは、手術後8日は入院中であるため、届出者が困難である。したがって、同居人（今回は義母）→死産に立会つた医師→死産に立会つた助産師→その他の立会者という順で死産届を提出する。

2．×　Aさんは、手術後8日は入院中であるため、届出者が困難である。ただし、入院しておらず、届出者の提出可能な環境であれば、最も優先度が高い。

3．×　Aさんの実母は、同居していないため、死産届の提出リストから除外される。

4～5．×　死産に立ち会った医師/助産師は、Aさんと同居人が提出困難だった場合、死産に立会つた医師→死産に立会つた助産師→その他の立会者という順で死産届を提出する。

解答５

解説
1．×　医行為の禁止は、「刑法」ではなく医師法（17条）に規定されている。刑法とは、犯罪とそれに対する刑罰の関係を規定する法である。ちなみに、医師法とは、医師全般の職務・資格などを規定する日本の法律である。つまり、一般人には禁止されている医療行為を、医師という有資格者に限って許可する法律である。

2．×　助産録の記載は、「医療法」ではなく保健師助産師看護師法（42条）に規定されている。医療法とは、病院、診療所、助産院の開設、管理、整備の方法などを定める日本の法律である。①医療を受けるものの利益と保護、②良好かつ適切な医療を効率的に提供する体制確保を主目的としている。保健師助産師看護師法とは、保健師・助産師および看護師の資質を向上し、もって医療および公衆衛生の普及向上を図ることを目的とする日本の法律である。通称は保助看法。

3．×　守秘義務は、「児童福祉法」ではなく保健師助産師看護師法（42条2項）に規定されている。42条2項には、「保健師、看護師又は准看護師は、正当な理由がなく、その業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならない。保健師、看護師又は准看護師でなくなつた後においても、同様とする」と記載されている（※一部引用：「保健師助産師看護師法」厚生労働省HPより）。児童福祉法とは、児童の福祉を担当する公的機関の組織や、各種施設及び事業に関する基本原則を定める日本の法律である。児童が良好な環境において生まれ、且つ、心身ともに健やかに育成されるよう、保育、母子保護、児童虐待防止対策を含むすべての児童の福祉を支援する法律である。

4．×　母性健康管理指導事項連絡カードの発行は、「母体保護法」ではなく保健師助産師看護師法（37条）に規定されている。母性健康管理指導事項連絡カードとは、妊娠中および出産後の女性従業員が、病院やクリニックから指導を受けた内容を適切に事業主に伝達するための書類で、通称「母健連絡カード」と呼ばれる。母性健康管理指導事項連絡カードの記載は、助産師（もくしは医師も）が行える。母体保護法とは、不妊手術及び人工妊娠中絶に関する堕胎罪の例外事項を定めること等により、母親の生命健康を保護することを目的とした法律である。1948年7月13日に公布された。

5．〇　正しい。異常妊婦に対する臨時応急の手当は、「保健師助産師看護師法（38条）」に規定されている。38条には、「助産師は、妊婦、産婦、じよく婦、胎児又は新生児に異常があると認めたときは、医師の診療を求めさせることを要し、自らこれらの者に対して処置をしてはならない。ただし、臨時応急の手当については、この限りでない」と記載されている（※一部引用：「保健師助産師看護師法」e-GOV法令検索様HPより）。

解答１

解説

1．〇　正しい。｢主治医から説明いたします｣と対応する。なぜなら、実際に鉗子分娩を行った主治医からの具体的かつ丁寧な説明が必要な状態であるため。Aさんは主治医からの説明で、「安心しました」と言っていることからも、適切かつ納得できる説明をしてくれる可能性が高い。

2．×　｢とにかく落ち着いてください｣と対応するより優先されるものが他にある。なぜなら、落ち着くことが直接的な解決とはならないため。夫は、「詳しく話が聞きたい」と申し出ていることから、まずはどのように説明するか考えることが先決である。

3．×　｢分娩の管理は問題ありませんでした｣と対応するより優先されるものが他にある。なぜなら、夫の具体的な質問には答えていないため。夫の「顔に痕が残らないと聞いたが、もし残ったらどうするのか｣という質問に対し、専門的な説明が必要である。Aさん（36歳）の夫であるため、理解力は一般的に持ち合わせていると考えられる。

4．×　｢Aさんは状況について納得されています｣と対応するより優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんが納得していることと「鉗子の圧痕」に関して、関係ないため。夫の「顔に痕が残らないと聞いたが、もし残ったらどうするのか｣という質問に対しても答えられていない。

5．×　｢生後1か月ころまでに消えるので心配ありません｣と対応するより優先されるものが他にある。なぜなら、夫の質問に対し、寄り添う気持ちも感じられず、聞き入れていない印象を受けるため。夫の「顔に痕が残らないと聞いたが、もし残ったらどうするのか」に対し、具体的な医学的説明は主治医が行うべきである。また、「心配ありません」と断言や約束した場合、訴訟のリスクになりかねない。