第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後21～25】

解答３

解説

1．×　胎児の推定体重より優先されるものが他にある。なぜなら、現在の状況（陣痛や褐色帯下の有無、分娩の進行の速さ）を判断するための直接的な情報とはいえないため。ただし、児の推定体重が小さいと分娩所要時間が短縮される可能性もあるため、必要な情報として収集しておこう。

2．×　第2子の出生体重より優先されるものが他にある。なぜなら、現在の状況（陣痛や褐色帯下の有無、分娩の進行の速さ）を判断するための直接的な情報とはいえないため。過去の出産時の体重は、今回の分娩の進行には直接関係しない。

3．〇　正しい。病院までの所要時間は、来院の必要性を判断するために最も重要な情報である。なぜなら、前回の分娩が短時間であったことから、今回も急速に進行する可能性があるため。病院までの移動時間を考慮し、適切なケアを行っていく。ちなみに、一般的に分娩全体に要する時間は、平均すると初産で約14時間、経産で約8時間である。

4～5．×　妊娠中の体重増加量/次の妊婦健康診査の予約日より優先されるものが他にある。なぜなら、現在の状況（陣痛や褐色帯下の有無、分娩の進行の速さ）を判断するための直接的な情報とはいえないため。

解答４

解説

（図引用：「女性器の解剖と整理」医学出版様より）

1．×　外子宮口の開大は、初産婦より経産婦に生じやすい。なぜなら、経産婦は、以前に出産を経験し胎児がすでに外子宮口を通過しているため。経産婦の外子宮口は長円形をして、初産婦と比べて子宮口が柔らかい特徴を持つ。

2．×　外陰部の静脈瘤は、初産婦より経産婦に生じやすい。なぜなら、外陰部の静脈瘤は、骨盤内の静脈が原因で生じるため。つまり、循環血液量の増加や妊娠子宮による圧迫などにより、静脈瘤の発生が多くなる。妊娠、分娩を反復するたびに悪化する特徴を持つ。

3．×　子宮頸部の軟化は、初産婦より経産婦に生じやすい。なぜなら、経産婦は以前に出産を経験し胎児がすでに子宮頸部（子宮の入り口）を通過しているため。

4．〇　正しい。子宮頸管の展退は、経産婦よりも初産婦で生じやすい。子宮頸管の展退（短縮）とは、分娩時に子宮頸管が子宮筋の収縮や胎児の下降によって短くなり、軟らかくなって開きやすくなる現象である。この現象は頸管熟化と呼ばれ、出産が近づくと胎児が通過しやすいように起こる。初産婦の子宮頸部はまだ一度も出産を経験していないため、組織がより弾力性に富んでいる。これにより、妊娠が進むにつれて子宮頸管が短くなり、薄くなるのが比較的容易である。一方、経産婦の子宮頸部は出産経験によって一度伸びた後に回復しているが、完全に元の状態に戻るわけではなく、弾力性が若干失われている。

5．×　腹直筋の離開は、初産婦より経産婦に生じやすい。なぜなら、妊娠中、子宮が大きくなることで腹直筋が左右に引っ張られ、中央の結合組織（白線）が伸びるため。経産婦はすでに一度または複数回この伸縮を経験しているため、筋肉や結合組織が再び引っ張られやすくなる。

解答２

解説

（※図：児頭下降度に関する各種表現方法の対応表）

1．×　高在は、児頭最大周径が入口部に位置している状態である。

2．〇　正しい。高中在が、骨盤内における児頭の最大周囲径の高さである。骨盤内における児頭の最大周囲径の高さは、「骨盤濶部上腔」となる。高在と中在の間である。

3．×　低中在は、児頭最大周径が骨盤濶部（中在）と骨盤峡部（低在）の間に位置している状態である。

4．×　低在は、児頭最大周径が骨盤峡部（低在）に位置している状態である。

5．×　児頭最大周径が出口部の場合は、児頭先進部はすでに骨盤外となっている。

（※図引用：「C．産婦人科検査法16．骨盤計測」）

解答３

解説

1．×　弛緩出血より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんは分娩後30分で、子宮底は腹壁から硬く触れ、出血は少量であるため。ちなみに、弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後、本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続く状態である。原因は、多胎妊娠や巨大児による子宮の過伸展、子宮収縮剤の長時間投与、長引く分娩による母胎の疲労、子宮奇形などの体質によるもの、子宮内の凝血塊の遺残、全身麻酔などが挙げられる。弛緩出血が起きたときには、子宮収縮を促すためオキシトシンなどの子宮収縮剤の投与や、子宮マッサージが行われる。

2．×　胎盤遺残は考えにくい。なぜなら、Aさんの子宮底は硬く触れ、出血も少量であるため、胎盤遺残も考えにくい。ちなみに、胎盤残留とは、通常赤ちゃんの出生後数分～10分ほどで自然に排出される胎盤が、なにかしらの原因で排出されず子宮内に残ってしまう状態のことをいう。胎盤・卵膜の遺残は、出血が多く凝血塊が貯留するため、弛緩出血を助長する。

3．〇　正しい。腟壁血腫がもっとも考えられる。なぜなら、本症例の腟壁の左側に圧痛を伴う8cm程度の緊満した腫瘤あるため。ほかにも、脈拍の増加、血圧の低下、気分不快、四肢に冷感（ショック症状）も認められることからも症状と一致する。ちなみに、腟壁血腫とは、腟壁粘膜下組織の血管が破綻・断裂して血腫ができた状態のことである。急速な分娩進行による腟壁の急激な伸展、過大な頭部や肩甲の通過による腟壁の過度な伸展などが原因である。

4．×　子宮内反症は考えにくい。なぜなら、本症例の子宮底は、腹壁から硬く触れるため。ちなみに、子宮内反とは、子宮が内膜面を外方に反転した状態をいう。子宮が裏返しになり子宮内膜面が腟内または腟外に露出し、胎盤剝離面から出血が続く状態である。病因は①外因性と②内因性、③もしくは複合したものがある。①ほとんどが外因性で、胎盤剝離前の臍帯牽引によることがもっとも多く、他のリスク因子として癒着胎盤や過短臍帯、臍帯巻絡がある。②内因性のものとしては、子宮奇形に伴う子宮筋の弛緩、多胎妊娠、巨大児、羊水過多などの子宮筋が弛緩した状態に起こりやすい。また、外因性と内因性が複合して発症する場合もある。

5．×　羊水塞栓症は考えにくい。なぜなら、羊水塞栓症の特徴である意識消失や呼吸困難などがみられないため。羊水塞栓症とは、羊水が母体血中へ流入することによって引き起こされる。肺毛細管の閉塞を原因とする肺高血圧症と、それによる呼吸循環障害を病態とする疾患である。羊水塞栓症の症状として、①意識消失、②ショックバイタル、③播種性血管内凝固症候群（DIC）、④多臓器不全になる。ちなみに、播種性血管内凝固症候群〈DIC〉とは、小さな血栓が全身の血管のあちこちにできて、細い血管を詰まらせる病気である。血液凝固が増加することで出血の抑制に必要な血小板と凝固因子を使い果たしてしまい、過度の出血を引き起こす。感染、手術、出産時の合併症など、考えられる原因はいくつかある。

解答２

解説

1．×　｢授乳は中止しましょう｣と伝える必要はない。むしろ、乳房を温めてマッサージしながら積極的に授乳を行う、授乳だけで母乳が余る場合には搾乳を行うことで、乳腺炎の治療となる。これは、乳腺内に溜まった乳汁を排出することで症状の改善が期待できるためである。

2．〇　正しい。｢抗菌薬が必要となります｣と説明する。なぜなら、化膿性乳腺炎の原因として、細菌が乳頭部から乳管を通って乳管や乳腺組織内に広がって炎症を起こした結果と考えられているため。原因となる細菌は黄色ブドウ球菌が多い。治療として、有効な抗生物質が投与され、解熱鎮痛薬で痛みや炎症を抑える。

3．×　｢市販の解熱薬を内服してください｣と説明する優先度は低い。なぜなら、化膿性乳腺炎の発熱の原因は、細菌であるため。まず優先される治療として、有効な抗生物質が投与され、次に対症療法として解熱鎮痛薬で痛みや炎症を抑える。つまり、根本的な原因（細菌）に対する抗菌薬が必要である。

4．×　｢乳房のしこりの部分を温めましょう｣と伝える必要はない。乳房のしこりの部分を冷やすことが優先される。なぜなら、冷やすことで張りや熱のこもりの改善が見込めるため。炎症症状に対する温熱療法は、血流を促進させ炎症を助長される可能性があるため行わないことが望ましい。

5．×　｢しこりがなくなるまで搾乳してください｣と伝える必要はない。なぜなら、搾乳を行う場合は、授乳だけで母乳が余るときであるため。しこりの有無で判断しない。