第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後16～20】

解答１

解説

1．〇　正しい。心血管系の基本的な形態は、妊娠8週までに完成する。妊娠8週目までは胎芽と呼ばれ、妊娠9週以降になると胎児と呼ばれるようになる。心拍は、妊娠5週～6週頃に確認できるようになる。8週頃には4つの心房と心室を持つ構造が形成される。

2．×　中枢神経系の奇形感受性は、妊娠「10週」ではなく4～7週が最大である。妊娠4～7週には中枢神経、心臓、消化器、四肢などの主要臓器が形成される。催奇性に対して感受性が最も高い時期（臨界期）であり、催奇性が最も問題となる時期である。

3．×　胎児の尿産生は、妊娠「20週ころ」ではなく10週ごろから始まる。胎児は妊娠12週頃より尿を産生し始め、11週頃から膀胱におしっこが溜まってくるのが見られる。尿の量は徐々に増えていき、16週頃には羊水の主成分となる。

4．×　呼吸様運動は、妊娠「25週ころ」ではなく10週ごろから始まる。顕著となるのは、妊娠16〜17週頃から羊水を飲んでは肺の中でためてふくらませ、また吐き出すという呼吸様運動を認める。

5．×　羊水の嚥下運動は、妊娠「30週」ではなく16週ころから始まる。この嚥下運動により、胎児の消化器系の発達を促す効果があるといわれている。ちなみに、妊娠16〜17週には、超音波検査で嚥下運動や外性器の性差がわかるようになる。

解答５

解説

1．×　便色は、黄土色で直ちに精査が必要というものではない。なぜなら、一般的な便色であるため。特に注意を要する赤・黒・白色の便である。

2．×　黄疸の遷延より優先されるものが他にある。なぜなら、母乳性黄疸が最も考えられるため。本児は、完全母乳栄養で、体重増加も問題ない。ちなみに、２週間以上持続の肉眼で観察できる黄疸のことを「遅延性黄疸」というが、未熟性によるものや母乳性黄疸など比較的問題とならないものも含まれている。ちなみに、母乳性黄疸とは、生後1か月を経過しても黄疸が存在して長引く黄疸のことで、この場合には血液中に増加するビリルビンは非抱合型（間接型）であり、尿にも排泄されにくいために尿は黄色に着色しないのが特徴である。ただし、遷延性黄疸の原因として胆道閉鎖症などの重篤な疾患も考えられるため心配であれば主治医に相談することが望ましい。

3．×　体重増加率は、正常範囲内である。本児は、出生時の体重3,200gであり、1か月で体重4,000gとなっている。したがって、800gを30日で割れば、1日26.7gの増加となる。
【正常乳児の一日体重増加量の目安】
・0～3か月：25～30g
・3～6か月：20～25g
・6～9か月：15～20g
・9～12か月：7～10g

4．×　頭血腫の残存は、直ちに精査が必要というものではない。なぜなら、触診で小さくなってきているため。頭血腫は、数週間から数カ月で自然に消失し、何らかの治療が必要になることはほとんどない。ちなみに、頭血腫とは、骨膜の下に血がたまったものである。ただし、頭血腫が赤くなったり、液体が出てきたりする場合には、主治医に相談すべきである。

5．〇　正しい。便への血液混入が直ちに精査を必要とする。なぜなら、便への血液混入は、消化管出血や真性メレナの可能性があるため。「“メレナ”とは、本来“黒色便”のことです。そのため、“新生児メレナ”は新生児期の下血による黒色便を意味し、新生児が吐血や下血などの症状を呈する病気を総称して新生児メレナと呼ばれます。新生児メレナには、吐血や下血となる血液の由来が母体の血液である “仮性メレナ”と、児の血液である“真性メレナ”があります。仮性メレナの要因としては、出生時の胎盤からの出血や、授乳時に母親の乳頭裂傷などによる出血の嚥下があげられます。一方、真性メレナでは、主に児のビタミン K 欠乏による消化管出血が要因となります。両者はアプト試験（新生児血液中に多く存在するヘモグロビン F のアルカリ抵抗性を利用して母体血か新生児血かを判定する簡易検査）で鑑別することができます。ビタミン K は数種類の凝固因子の産生に必要な補助因子です。そのため、ビタミン K が欠乏すると消化管出血だけでなく、重症例では頭蓋内出血などを合併し、死亡する場合もあります。ビタミン K は胎盤通過性が悪く、母乳中のビタミン K 含量が少ないことなどから、新生児は出生時からビタミン K が欠乏しやすく、哺乳条件によっては乳児期まで欠乏しやすい状態が持続します（※一部引用：「Q3-6. 新生児メレナとはどんな病気ですか？」著：川口 千晴より）」。

 

（※図引用：「胆道閉鎖症早期発見のための便色カード活用マニュアル」厚生労働省HPより）

解答４

解説

1.3．×　若年/低身長の産婦は、連続的モニタリングを行う必要はない。なぜなら、ハイリスク妊娠とは言えないため。早産（妊娠37週未満の出産）、前期破水、多胎妊娠（双子以上の妊娠）、前置胎盤、妊娠高血圧症候群、糖尿病や妊娠糖尿病、その他の内科合併症（喘息、甲状腺疾患、慢性腎炎、膠原病など）、心疾患、腎疾患、てんかん、40歳を超える高年妊娠、高度肥満などが、ハイリスク妊娠に含まれる。

2．×　前期「破水後」ではなく破水時には、分娩監視装置を一定時間（20 分以上）装着してモニタリングを記録し、評価する必要がある。ちなみに、前期破水とは、陣痛開始前のいずれかの時点で胎児の周りの羊水が流れ出ることである。多くの場合、破水後まもなく陣痛が始まる（約70～80％が1週間以内）。破水して6～12時間以内に陣痛が始まらない場合には、妊婦と胎児の感染リスクが上昇する。

4．〇　正しい。妊娠高血圧症候群は、連続的モニタリングを行うことが必要である。妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。

5．×　胎児推定体重「3,800g」ではなく2,000g未満は、連続的モニタリングを行うことが必要である。胎児側要因として、胎位異常、推定体重＜2,000g、胎児発育不全、多胎妊娠、サイトメガロウイルス感染胎児があげられている。低出生体重児とは、2500g未満児のこと。1500g未満を「極低出生体重児」、1000g未満を「超低出生体重児」と呼ぶ。

（※引用「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020　P223-4」）

解答５

解説

1．×　「3.0mgを2回内服」ではなく1.5mgを1回内服する。6．用法及び用量「性交後72時間以内にレボノルゲストレルとして1.5mgを1回経口投与する」（※参考：「緊急避妊剤 レボノルゲストレル錠」一般財団法人日本医薬情報センター様HPより）。

2．×　妊娠阻止率は、「99%以上」ではなく84％である。性交後72時間以内に他のレボノルゲストレル製剤1.5mgを1回経口投与した際の妊娠率及び妊娠阻止率は以下のように報告されている。

（※引用：「緊急避妊剤 レボノルゲストレル錠」一般財団法人日本医薬情報センター様HPより）

3．×　内服後7日間は他の避妊手段は「必要ない」とはいえない。なぜなら、性交後に妊娠を回避するためのものであるため。計画的に避妊する場合は、可能な限り避妊効果の高い経口避妊
薬などを用いて避妊することが望まれる。

4．×　性交後72時間以内であれば、いつ内服しても効果は「変わらない」のではなく変わる。早ければ早いほど避妊効果が高いとされている。

5．〇　正しい。次回の月経の経血量が通常より少なかった場合は妊娠検査を受ける。なぜなら、妊娠している可能性があるため。

解答３

解説

1．×　正常経過は考えにくい。なぜなら、血糖値の異常が見られるため。75gOGTTにおいて2時間値160mg/dLは、妊娠糖尿病の可能性が示唆され正常経過とは言いにくい。

2．×　切迫早産は考えにくい。なぜなら、本症例（妊娠28週4日）の子宮頸管長は32mmであるため。ちなみに、切迫早産とは、子宮収縮が規則的かつ頻回に起こることにより子宮口が開き、早産となる危険性が高い状態である。頸管長が妊娠28週未満で30mm未満は切迫早産と診断とされる場合が多い。破水が先に起きたり、同時に起きたりすることもある。切迫早産の主な症状は、下腹部の張り、生理痛のような下腹部や腰の痛みである。このような症状がある場合には、まず横になって安静に促す。

3．〇　正しい。妊娠糖尿病がもっとも考えられる。なぜなら、本症例は、既往歴が特記ないが、75gOGTTの2時間値160mg/dLであるため。妊娠糖尿病とは、妊娠中にはじめて発見、または発症した糖尿病まではいかない糖代謝異常のことである。糖代謝異常とは、血液に含まれる糖の量を示す血糖値が上がった状態である。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。

4．×　妊娠性貧血は考えにくい。なぜなら、本症例の血液検査データは、Hb 11.5g/dL、Ht 36%であるため。
妊娠性貧血とは、妊婦に認められる貧血の総称であり、ヘモグロビン濃度（Hb値）が11g/dL未満、あるいはヘマトクリット値（Ht値）が33％未満で診断される。妊娠性貧血は、全妊娠の20%に発症し、その大部分は妊娠に起因する鉄欠乏性貧血、葉酸欠乏性貧血または両者を合併したものである。

5．×　胎児発育不全＜FGR＞は考えにくい。なぜなら、妊娠28週4日において胎児推定体重1,020gは正常範囲内であるため。確実に、胎児発育不全とは言いにくい。妊娠28週の標準推定胎児体重は1163g（－1.5SD：930g）、29週の標準推定胎児体重は1313g（－1.5SD：1057g）である。ちなみに、胎児発育不全とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。

 

（※図引用：「推定胎児体重と胎児発育曲線」）