第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午前21～25】

解答３

解説

1．×　降圧薬は優先度が低い。なぜなら、Aさんの血圧は135/80mmHgで、降圧薬を投与するほどの高血圧とはいえないため。

2．×　ジアゼパムは優先度が低い。なぜなら、ジアゼパムと播種性血管内凝固症候群の治療の関連性は低いため。ジアゼパムとは、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬で、主に抗不安薬、抗痙攣薬、催眠鎮静薬として用いられる。

3．〇　正しい。新鮮凍結血漿をAさんに投与する。なぜなら、播種性血管内凝固症候群の治療となるため。播種性血管内凝固症候群の治療は、①基礎疾患の治療、②抗凝固療法、③補充療法が行われます。③補充療法は、播種性血管内凝固症候群で消費されて減少していく血液成分を体外から補っていく方法で、血小板製剤、凝固因子全般を補うための新鮮凍結血漿製剤、アンチトロンビンⅢ製剤が投与される（※参考：「DIC(播種性血管内凝固症候群)」日本血液製剤協会様HPより）。

4．×　硫酸マグネシウムは優先度が低い。なぜなら、硫酸マグネシウムと播種性血管内凝固症候群の治療の関連性は低いため。妊婦に対する硫酸マグネシウムの【作用効果】は、①切迫早産における子宮収縮の抑制、②重症妊娠高血圧症候群における子癇の発症抑制及び治療などである。また、「硫酸マグネシウムは、米国、独国、仏国、加国、豪州において、子癇の予防の効能・効果で承認されており、また、米国及び欧州のガイドラインにおいても子癇の予防に用いる旨記載されている」（※参考：「医療上の必要性の高い未承認薬･適応外薬検討会議、公知申請への該当性に係る報告書、硫酸マグネシウム、重症妊娠高血圧症候群における子癇の予防及び治療」より）

5．×　ヘパリンナトリウムは優先度が低い。なぜなら、ヘパリンナトリウムは、妊婦には禁忌であるため。ちなみに、ヘパリンナトリウムの作用として、①汎発性血管内血液凝固症候群の治療、②血液透析・人工心肺その他の体外循環装置使用時の血液凝固の防止、③血管カテーテル挿入時の血液凝固の防止、④輸血及び血液検査の際の血液凝固の防止、⑤血栓塞栓症（静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、四肢動脈血栓塞栓症、手術中・術後の血栓塞栓症等）の治療及び予防である（※参考：「医療用医薬品 : ヘパリンナトリウム」株式会社陽進堂様HPより）。

解答４

解説

1．×　斜位とは、胎児が斜めに位置する胎位異常である。胎児の縦軸が子宮の縦軸に斜めに交差している状態である。設問は、骨盤位である。

2．×　反屈位とは、小泉門が先進する状態である。設問は、屈位（後頭位）で、大泉門が先進する状態である。

3．×　単殿位とは、胎児のお尻を下に向けてV字型の姿勢をとっている逆子の状態である。設問は、複殿位で、足踵が殿部に接して先進している状態である。

4．〇　正しい。第2分類である。第2分類とは、児背が母体の後方を向かうものである。一方、第1分類とは、児背が母体の前方に向かうものである。

5．×　第1胎向とは、児背または児頭が母体の左側に向かう場合を指す。設問は、第2胎向で、児背または児頭が右側に向かう状態である。

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

解答４

解説

（※図引用：「助産業務ガイドライン 2014 P18」）

1．×　羊水が、「淡黄色」ではなくうぐいす色～暗緑色である。 なぜなら、これは、羊水混濁が高度であることを示すため。

2．×　「第2度」ではなく第3～4度の会陰裂傷がある（下図参照）。なぜなら、拍動性の出血が持続的に流出（大量出血は「分娩後出血」に準ずる）していることが多いため。

3．×　母体の体温が、「37.5℃」ではなく38.0℃以上である。なぜなら、これは、母体発熱を示すため。

4．〇　正しい。破水後24時間経過したが陣痛が発来しない。また、破水後陣痛が発来しても破水から36時間以上経過し、分娩進行が認められない場合は、早めに医師に連絡しておく。ちなみに、破水とは、卵膜が破れて羊水が子宮外に流出することである。破水は、臍帯脱出や上行感染、胎児機能不全などの原因となり得る。【破水の種類】①前期破水とは、分娩が始まる前の破水のこと、②早期破水とは、分娩開始以降で子宮口全開大前の破水のこと、③適時破水：子宮口全開大に達する頃の破水のことをいう。

5．×　子宮口全開大から、「1時間経過」ではなく2時間以上したが分娩が進行しない（下図参照）。なぜなら、これは分娩が遷延していることを示すため。分娩第２期は、有効な陣痛はあるが２時間以上分娩が進行しない場合に、搬送すべき状況といえる。

（※図引用：「助産業務ガイドライン 2014 P20」）

解答５

解説

1．×　夜間に数回起きて胎動を確認するよう勧める必要はない。なぜなら、よりAさんの睡眠の質を低下させ、さらに不安を助長する可能性があるため。

2．×　主治医に睡眠薬を処方してもらうよう勧めるより優先されるものが他にある。なぜなら、妊娠中の睡眠薬の使用は慎重に行う必要があり、「熟睡できない」→「睡眠薬処方」は、あまりにも安直な考えであるため。まず、睡眠薬で対処する前に、Aさんの不安な気持ちを傾聴する。

3．×　妊娠中の胎児に関心が向くような話題を提供する必要はない。なぜなら、既に胎児に関心が向いているため。これは、Aさん｢寝ている間に赤ちゃんが死んでしまうのではないかと気になっている」という発言からも伺える。関心を他に向けるだけではなく、対象者に寄り添い、不安を解消するかかわりが必要である。

4．×　妊娠経過が順調であるため「再度起こることはない」と伝える必要はない。なぜなら、絶対に「再度起こることはない」と断言することはできないため。本症例は、37歳で、前回の妊娠経過を考慮すると、安易な断定は行わないようにしよう。

5．〇　正しい。今後の妊娠管理について主治医と助産師を交えて相談することを提案する。なぜなら、本症例の不安を受け止めることができ、さらに適切な対応を検討することができるため。本症例と主治医、助産師が同じ場で、管理について話し合うことは、本症例に安心感を与えることができる。

解答３

解説

1．×　室内歩行を促すより優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんは①前日の夜からほとんど眠れていないこと、②強い悪心に伴って嘔吐があることから、室内歩行できる状況ではない可能性が高い。ただし、一般的に室内歩行は、分娩進行を促進するために役立つことがある。歩行に関して「分娩第1期での歩行をはじめとする体動により、分娩第1期の時間が短縮する可能性は示されており、小規模のRCTにおいて、その他の分娩アウトカムを改善するという結果がある。しかし、大規模試験では、現在のところ、陣痛促進を目的とした歩行を積極的に勧めるだけの十分なエビデンスは示されていない。臥位になることより身体を起こして自由な動きをすることは、分娩時間を短縮するというエビデンスは示されていた」と記載されている（※一部抜粋：「エビデンスに基づく助産ガイドライン―妊娠期・分娩期　2016」）。

2．×　炭酸飲料を勧める必要はない。なぜなら、Aさんは①強い悪心に伴って嘔吐があるため。なぜなら、炭酸飲料は、一般的にゲップを助長し嘔吐を伴いやすいため。

3．〇　正しい。トイレでの排尿を促す。なぜなら、Aさんは最終排泄から8時間経過（23時以降：尿意はなく排尿はみられず、現在7時）しているため。膀胱に尿が充満していることは、分娩進行を妨げることにつながりかねない。

4．×　グリセリン浣腸を実施するより優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの最後の排便は2日前であるが、嘔吐があり、食欲はないことから便秘の可能性は低いため。ちなみに、グリセリン浣腸は、分娩第1期に行われる浣腸の一種で、細いチューブを肛門から挿入してグリセリン液を注入し、便意を促す方法である。子宮収縮の促進や軟産道拡大、分娩時の外陰部の清潔保持などの効果が期待されている。

5．×　消化の良い食べ物を勧める必要はない。なぜなら、消化が良いからといって、強い悪心に伴って嘔吐があるAさんにとって容易に摂取できるとはいえないため。さらに嘔吐を助長しかねない。