第101回（H30） 助産師国家試験 解説【午前41～45】

解答２

解説

1．×　予防的な子宮頸管縫縮術は不要である。なぜなら、子宮頸管縫縮術とは、子宮頚管を縫い縮める方法であり、子宮頸管無力症などで早産予防のために行われるため。シロッカー手術、マクドナルド手術がある。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。
2．〇　正しい。｢双胎間輸血症候群のリスクがあります｣と説明する。なぜなら、一絨毛膜双胎は双胎間輸血症候群のリスクが高く、分娩時にも合併症が生じやすいため。ちなみに、双胎間輸血症候群とは、この胎盤の吻合血管により双胎間に慢性の血流アンバランス（不均衡）が生じ引き起こされる病態である。一絨毛膜二羊膜双胎の約10％に起こるとされる。したがって、一絨毛膜双胎は、二絨毛膜双胎に比べて周産期死亡率が高い。
3．×　産前休業は、「妊娠34週」ではなく「妊娠26週」から取得できる。また産前休業の期間は、予定日前の14週間取得できる。これは、労働基準法第65条「使用者は、六週間（多胎妊娠の場合にあつては、十四週間）以内に出産する予定の女性が休業を請求した場合においては、その者を就業させてはならない」と記載されている（一部引用：「労働基準法」e-GOV法令検索様HPより）。ちなみに、産前休業とは、女性労働者が母体保護のため出産の前後においてとる休業の期間である。産休とも称される。
4．×　卵巣過剰刺激症候群のリスクより優先度が高いものが他にある。なぜなら、卵巣過剰刺激症候群の患者側のリスク因子は、①若年、②やせ、③多囊胞性卵巣症候群、④ゴナドトロピン製剤投与量の増加、⑤血中エストラジオール値の急速な増加、⑥卵巣過剰刺激症候群の既往、⑦発育卵胞数の増加と生殖補助医療における採卵数の増加、⑧hCG投与量の増加、hCGの反復投与、⑨妊娠成立があげられるため。

解答３

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P186」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．×　人工羊水の子宮腔内注入は不要である。なぜなら、本症例は妊娠33週2日であるため。の適応として、①妊娠26週未満、②陣痛発来していない、③臨床的絨毛膜羊膜炎がない、④胎児機能不全がない、⑤インフォームドコンセントが得られているの 5条件を満たすものがあげられる（※参考：「羊水補充療法」日産婦誌５９巻９号より）。また、人工羊水注入の妊娠中の効果として、①超音波診断精度を向上させる可能性がある、②羊水過少児に対する中・長期の予後改善効果を示す高いエビデンスは認めないことがあげられる。
2．×　後続児に対する胎児外回転術の優先度が低い。なぜなら、外回転術とは、用手的に児を骨盤位から頭位へ変える処置で、一般的に36週以降で陣痛発来前の骨盤位妊婦に行われるため。また、36週以降に行われる理由として、胎児心拍異常や、破水、胎盤早期剝離などで緊急の帝王切開術が行われる可能性を考慮しているためである。
3．〇　正しい。子宮収縮抑制薬の点滴静脈内注射が予想される治療である。なぜなら、本症例は高位破水（前期破水）が疑われるため。破水後まもなく陣痛が開始しない場合や妊娠34週以降の場合、または胎児の肺が成熟している場合には通常、人工的に陣痛を開始させる。一方、妊娠34週未満の場合、分娩を遅らせる必要がある。妊婦は安静にし、できるだけ活動を制限する。体温の上昇や脈拍数の増加は、感染の初期徴候である可能性があるため、感染を起こした場合は速やかに陣痛を誘発し、胎児を分娩させる。破水が確認された時点から抗菌薬の投与を始める。通常、抗菌薬（エリスロマイシン、アンピシリン、およびアモキシシリン）は静脈内投与し、その後の数日間は内服する。子宮収縮抑制薬（子宮鎮痙薬とも）の臨床応用としては、切迫早産や切迫流産の際に子宮収縮（陣痛）を抑制するのに用いられる。主な副作用として、動悸、振戦（手足の震え）、吐き気、発疹などが報告されている。作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。
4．×　胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術の優先度は低い。なぜなら、胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術は双胎間輸血症候群の治療に用いられるため。双胎間輸血症候群とは、この胎盤の吻合血管により双胎間に慢性の血流アンバランス（不均衡）が生じ引き起こされる病態である。一絨毛膜二羊膜双胎の約10％に起こるとされる。双胎間輸血症候群の診断は超音波検査で行う。一絨毛膜二羊膜双胎で、供血児は羊水過少（最大羊水深度2cm以下）で膀胱が小さく、受血児は羊水過多（最大羊水深度8cm以上）で膀胱が大きいという所見があると診断する。供血児は発育不全となり、両児に著明な体重差を認めることが多いが、認めない場合もある。双胎間輸血症候群の治療法として、①羊水吸引除去術、②胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（レーザー手術）があり、安静により病状の進行をおくらせることが可能な場合がある。

解答１・５

解説

1．〇　正しい。絨毛膜羊膜炎となっている。絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。したがって、子宮内感染症では、胎児感染も引き起こされている可能性がある。症状としては、発熱、子宮圧痛、悪臭のある羊水、膿性の頸管分泌物、母体または胎児の頻脈などがある。診断には母体の発熱、頻脈や白血球 15000/μL以上などがあげられる。【Lenckiらによる臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準】母体に38.0℃以上の発熱が認められ､ かつ ①母体頻脈≧100回/分、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数≧15,000/μLのうち、1項目以上を認めるか、母体体温が38.0℃未満あっても①から④すべてを認める場合、臨床的絨毛膜羊膜炎と診断するものである。（※参考：「子宮内感染について」より）
2．×　古典的帝王切開術が適応とはなりにくい。古典的帝王切開とは、子宮縦切開のことで、妊娠中期の帝王切開は子宮下部が厚くまた展退していないため頸部横切開が困難な時に適応となる。具体的な古典的帝王切開術の適応として、子宮筋腫合併や、胎位・胎盤の位置異常などである。また、超未熟児の帝王切開は、古典的帝王切開にて卵膜胎盤を大きく剝離し被膜児でだすのが児の管理上望ましい（※参考：「帝王切開術」日産婦誌60巻5号より）。
3．×　子宮体部は摘出にはならない。子宮頸部を残し、子宮体部のみ摘出する手術は、腟上部切断術（子宮亜全摘）といい子宮筋腫など良性疾患が対象である。時折、産後多量出血のため、子宮摘出しなければならないときにも行われることがある。子宮摘出より手術としては簡便で費用も安いなどのメリットはあるが、子宮頸部が残るので子宮頚がんになる可能性はあり健診は必要である。
4．×　産科DICの状態とはいえない。産科DICスコアは8点以上で、産科危機的出血の定義に当てはまる。7点以下でその時点でDICとはいえない。8点～12点以下で「DICに進展する可能性が高い（DICとしての治療を開始する目安）」。13点以上で「DICとしてよい」ことになっている。ちなみに、DIC（播種性血管内凝固症候群：disseminated intravascular coagulation）とは、本来血液が凝固しないはずの血管内で、何らかの原因により血液が固まってしまい、全身の細小血管に細かな血栓が次々と作られてしまう症候群である。血栓が臓器の血管中に発生すると腎不全などの臓器障害を引き起こす。
5．〇　正しい。児はNICUでの管理が必要となる。NICU（略：Neonatal Intensive Care Unit）とは、新生児集中治療室のことである。呼吸管理が必要な赤ちゃん、チアノーゼ（血流が悪く顔色や全身が紫色になっている状態）や先天性の異常やさまざまな病気を抱えた赤ちゃん、超・極低出生体重児たちが保育器の中で、呼吸、心拍、体温、栄養を管理して育てられる。NICU部門が対象とする疾患は、早産・低出生体重児のみならず、先天奇形などの外科疾患など多岐にわたる。【主な対象疾患】早産児、低出生体重児、呼吸障害、心疾患、新生児感染症、低酸素性虚血性脳症、染色体異常、先天異常、外科疾患などである。

（※図引用：「表II-3　DIC診断基準」一般社団法人日本血栓止血学会より）

解答３

解説

1．×　甲状腺クリーゼの状態は、「甲状腺中毒症」でみられる。甲状腺クリーゼとは、甲状腺中毒症（甲状腺ホルモン高値）の治療が不十分であったり治療を受けていない場合に、肺炎などの感染症や大怪我・手術などのストレスをうけると、甲状腺ホルモンの過剰な状態に耐え切れなくなり、複数の臓器の機能が低下し、死の危険が切迫した状態になることを指す。症状として、高熱、頻脈、意識朦朧、心臓や肝臓の急速な機能低下、呼吸停止、全身性の黄疸がみられる。生命が危険な状態にあるため、入院し呼吸や血圧の管理、血中の甲状腺ホルモンを減らす必要がある。
2．×　一過性甲状腺機能亢進症とは考えにくい。なぜなら、本症例の抗TSH受容体抗体<TRAb>は陽性であるため。一方、一過性甲状腺機能亢進症の抗TSH受容体抗体<TRAb>は陰性となる。妊娠時一過性甲状腺機能亢進症とは、妊娠初期（１０週位）に、hCG（ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン）が過剰分泌され、hCG（ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン）が甲状腺を刺激されている状態である。悪阻（つわり）がひどいのが特徴である。 治療方針は、安静にして、hCG（ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン）の値が落ち着くのを待つ。つわりがおさまる頃（妊娠14～15週まで）には甲状腺ホルモンも正常になり改善されることが多い。
3．〇　正しい。体重減少が重度になるおそれがある。なぜなら、本症例は、妊娠初期に甲状腺機能異常を指摘され、甲状腺刺激ホルモン低値、遊離サイロキシン高値、抗TSH受容体抗体陽性であることから「バセドウ病」が疑われるため。甲状腺機能亢進症（バセドウ病）の症状として、発汗や食欲亢進、体重減少、下痢、振戦、メルセブルグ3徴（眼球突出、甲状腺腫、頻脈）がみられる。また、妊娠によるつわり症状が同時にあるため、一般的な体重減少より重度になる恐れが高い。
4．×　甲状腺シンチグラフィを勧める必要はない。なぜなら、甲状腺腫瘍の可能性は低く、被ばくを避ける必要があるため。甲状腺機能に異常があるかどうかは、甲状腺ホルモンと甲状腺刺激ホルモンの血中濃度を測定する。ただし、病因を特定するには自己抗体検査が必要である。甲状腺腫瘍が良性か悪性かきちんと鑑別するには、超音波・シンチグラフィー・CTなどの画像検査や甲状腺腫瘍の細胞検査である穿刺吸引細胞診を行う必要がある。ちなみに、シンチグラフィーとは、ヨードを服用すると甲状腺に集まる特性を利用して、ヨード服用後、甲状腺にどのくらい放射能が集まったかを調べると、甲状腺の機能がわかるものとなっている。
5．×　ヨウ素を多く含む食品の摂取を勧める必要はない。むしろ制限することが多い。なぜなら、甲状腺の病気の検査や治療に放射性ヨウ素が使われることがあり、甲状腺がヨウ素を取り込むという特性を利用しているため。食事からヨウ素を摂取してしまうと甲状腺に放射性ヨウ素が取り込まれにくくなり、治療効果が下がってしまう。したがって、食事からのヨウ素摂取を制限する。ちなみに、ヨウ素は、海藻（ケルプ、のり、昆布およびワカメなど）に含まれ、他にも魚やその他の魚介類、卵などがある。ヨウ素は甲状腺ホルモンであるサイロキシン（thyroid hormones thyroxine：T4）とトリヨードサイロニン（triiodothyronine：T3）の産生に欠かせない物質である。甲状腺ホルモンは、タンパク質合成や酵素活性などの多数の生化学反応を調節しており、代謝活性の決定に非常に重要な役割を果たしている。また、胎児および乳児の骨格系および中枢神経系の正常な発達に必要な物質でもある。

解答１

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P136」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．〇　正しい。マグネシウム硫酸塩の点滴静脈内注射が予想される治療である。本症例は、妊娠28週3日で頸管長の短縮、約3分間周期に子宮収縮が観察されることから、「切迫早産」の恐れが疑われ、子宮収縮抑制剤を使用する必要がある。選択肢2．リトドリン塩酸塩も子宮収縮抑制剤であるが本症例には禁忌であるため。甲状腺機能には影響しないマグネシウム硫酸塩を使用する。
2．×　リトドリン塩酸塩の点滴静脈内注射は禁忌である。本症例は、重篤な甲状腺機能亢進症に当てはまる。ちなみに、塩酸リトドリンは子宮収縮抑制薬（子宮鎮痙薬とも）である。臨床応用としては、切迫早産や切迫流産の際に子宮収縮（陣痛）を抑制するのに用いられる。主な副作用として、動悸、振戦（手足の震え）、吐き気、発疹などが報告されている。作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。
3．×　抗甲状腺薬の中止の優先度は低い。本症例は、妊娠初期に甲状腺機能異常を指摘され、甲状腺刺激ホルモン低値、遊離サイロキシン高値、抗TSH受容体抗体陽性である。抗甲状腺薬とは、甲状腺ホルモンの合成を抑える薬で、過剰な甲状腺ホルモンをそれ以上作らないようにホルモンバランスを改善する。甲状腺ホルモンの量が正常になるにつれ、少なくなっていた甲状腺刺激ホルモンが増え、自己抗体（TRAb）の値も正常の範囲に戻っていく。つまり、抗甲状腺薬は甲状腺が亢進した際に用いられる。
4．×　子宮頸管縫縮術の優先度は低い。なぜなら、子宮頸管縫縮術とは、子宮頚管を縫い縮める方法で子宮頸管無力症などで早産予防のために行われるため。シロッカー手術、マクドナルド手術がある。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。頸管の開大がある場合は、流産のリスクが低下する妊娠12～16週程度で行うことが多い。本症例は、経腟超音波検査から頸管長の短縮が確認できる。