第102回（H31） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答４

解説

1．×　産後うつ病であると伝える優先度は低い。病気の診断は、助産師は行うことができず医師のみが許された行為である。これは医師法に定められている。例え、本症例が産後うつ病が疑われている状態であったとしても、産後うつ病であると伝えることはせず医師に報告し対応を検討するのが望ましい。また、産後うつの評価には、エジンバラ産後うつ病質問票がある。エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS：Edinburgh Postnatal Depression Scale）とは、産後うつ病をスクリーニングするために使用する質問票のことである。10項目の質問で、対象者は過去7日間の気分を答える。日本におけるカットオフポイント（区分点）は9点で、EPDS9点以上で「うつの可能性が高い」と考える。ただし、9点以上がうつ病で、8点以下はうつ病ではないと判断するものではない。
2．×　ミルクの量は「適切ではない」と判断することはできない。むしろ、児の健康状態は良好で、体重増加は45g/日であるためミルクの量は適切と判断できる。ちなみに、新生児期（0～3か月児）の1日体重増加量 20～30gである。
3．×　母乳分泌を促すマッサージを指導する優先度は低い。なぜなら、①児の健康状態は良好で、体重増加は45g/日であること、②1回60mLのミルクを日4、5回足しているため。乳汁分泌は順調でミルク量も適切であると考えられる。
4．〇　正しい。自宅での児との生活について話してもらう。本症例は、初産婦で分からないことが多く不安な発言と暗い表情が観察される。産後うつ病も視野に入れて対応する必要がある。産後うつ病とは、産褥婦の約3%にみられ、産褥1か月以内（特に2週間以内）に発症することが多い。強い抑うつ症状を呈し、育児にも障害が出る。産後うつ病の患者への適切な対応が大切である。抑うつ状態の患者に対し、まずは患者の不安に寄り添い、共感的態度をとることが基本である。

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」より）

解答２

解説

1．×　精神科への受診を勧める優先度は低い。なぜなら、前の設問から1週間が経過し、エジンバラ産後うつ病質問票<EPDS>4点という結果からも産後うつ病の可能性は低くなっていると考えられるため。エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS：Edinburgh Postnatal Depression Scale）とは、産後うつ病をスクリーニングするために使用する質問票のことである。10項目の質問で、対象者は過去7日間の気分を答える。日本におけるカットオフポイント（区分点）は9点で、EPDS9点以上で「うつの可能性が高い」と考える。ただし、9点以上がうつ病で、8点以下はうつ病ではないと判断するものではない。
2．〇　正しい。地域の育児支援情報を提供する。前の設問から1週間が経過し、エジンバラ産後うつ病質問票<EPDS>4点という結果からも産後うつ病の可能性は低くなっていると考えられる。ただし、児や自身の精神状態、家庭事情に不満や不安、悩みごとがある発言も聞かれる。したがって、育児サポートの状態を把握し、子育て支援の関連情報を提供することが大切である。
3．×　育児はうまくいっていると励ます優先度は低い。なぜなら、Aさん｢以前より寝てくれるようになったけど、泣くといらいらしてしまう」と児や自身の精神状態、家庭事情に不満や不安、悩みごとがある発言も聞かれるため。また、前の設問から1週間が経過し、エジンバラ産後うつ病質問票<EPDS>4点という結果からも産後うつ病の可能性は低くなっていると考えられるとはいえ、うつ症状は日内変動がみられる。うつ病患者の基本的な対応として、①気持ちを受け入れる、②共感的な態度を示す、③心理的な負担となるため、激励はしない、④無理をしなくてよいことを伝える、⑤必ず回復することを繰り返し伝えていく、⑥静かな場所を提供することが大切である。
4．×　虐待の疑いがあることを児童相談所に連絡する優先度は低い。なぜなら、虐待の疑いは現在見られていないため。Aさん｢以前より寝てくれるようになったけど、泣くといらいらしてしまう」という児への正直な感情を自分自身で理解しているよう受け取れる。

解答３

解説

1．×　うつ状態であると断定できる情報が少ない。うつ病の症状として、①感情面：抑うつ、不安、焦燥。②意欲面：意欲低下（日内変動があり特に朝が悪い）、自殺念慮。③思考面：微小妄想（罪業、貧困、心気）、思考抑止、離人。④身体面：不眠（早期覚醒が多い）、頭重感、めまい、倦怠感があげられる。
2．×　経過は「順調」ではなく「問題発生」がある。本症例は妊娠悪阻（おそ）が疑われる。妊娠悪阻とは、妊娠中にみられる極めて強い吐き気や激しい嘔吐のことである。通常の「つわり」がみられる女性とは異なり、妊娠悪阻の女性は体重が減少し、脱水を起こす。妊娠悪阻の重篤な合併症としてビタミンB1の欠乏から発症するウエルニッケ脳症があり、意識障害や小脳性運動失調などが出現し、50%以上で逆行性健忘、記銘力の低下、作話が特徴のコルサコフ症候群という後遺症が残る。 母体死亡に至る症例もあるため、慎重に管理する必要がある。悪心・嘔吐が強く、脱水、3kg以上の体重減少、飢餓によるケトアシドーシスをきたすもの、経口摂取が困難な時、尿ケトン体が陽性の場合は、輸液を行い水分と栄養、ビタミン類を補充する。
3．〇　正しい。輸液療法が必要である。輸液とは、水分や電解質などを点滴静注により投与する治療法である。妊娠悪阻は、悪心・嘔吐が強く、脱水、3kg以上の体重減少、飢餓によるケトアシドーシスをきたすもの、経口摂取が困難な時、尿ケトン体が陽性の場合は、輸液を行い水分と栄養、ビタミン類を補充する。
4．×　「自然に治まる症状」と断定できず、状態に応じて治療が必要である。妊娠悪阻は、母体死亡に至る症例もあるため、慎重に管理する必要がある。悪心・嘔吐が強く、脱水、3kg以上の体重減少、飢餓によるケトアシドーシスをきたすもの、経口摂取が困難な時、尿ケトン体が陽性の場合は、輸液を行い水分と栄養、ビタミン類を補充する。

解答１・３

解説

1.3．〇　正しい。｢食べられるときに好きなものを食べましょう｣｢水分を摂るように心がけましょう｣と食事指導を行っていく。本症例は妊娠悪阻（おそ）が疑われる。妊娠悪阻は、母体死亡に至る症例もあるため、慎重に管理する必要がある。悪心・嘔吐が強く、脱水、3kg以上の体重減少、飢餓によるケトアシドーシスをきたすもの、経口摂取が困難な時、尿ケトン体が陽性の場合は、輸液を行い水分と栄養、ビタミン類を補充する。多くは、妊娠12～16週には自然に症状が軽快するため、焦らずに療養を続けるように促す。できるだけ食事を頻回にとる必要があるため、食事の内容を強制せず食べられるものを食べられるときに摂取するようにする。また、十分な水分補給を行うことを促す。
2．×　｢1日2,000kcalを目標に食べましょう｣は現在のAさんには困難である。なぜなら、ご飯を一口食べると吐いてしまう状態であるため。多くは、妊娠12～16週には自然に症状が軽快するため、焦らずに療養を続けるように促す。できるだけ食事を頻回にとる必要があるため、食事の内容を強制せず食べられるものを食べられるときに摂取するようにする。また、十分な水分補給を行うことを促す。
4～5．×　お腹が空いてから食べる/あえて外食を避ける必要はない。むしろ、できるだけ食事を頻回にとる必要があるため、食事の内容を強制せず食べられるものを食べられるときに摂取するようにする。

解答４

解説

1．×　吸引器の陰圧は、「20kPa」ではなく13kPaに設定する。吸引操作は口腔内5秒、鼻腔内5秒程度にとどめる。吸引圧は100mHg（13kPa）を超えないようにする。カテーテルサイズは、成熟児の場合8～10Fr、羊水混濁がある場合は12～14Frを用いる。（※一部引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）
2．×　「6Fr」ではなく10～12Fr（成熟児の場合）の吸引カテーテルを準備する。ちなみに、未熟児の場合に6～8Fの吸引カテーテルを準備する。本症例は、妊娠40週3日で胎児推定体重3,400gであり、正期産児といえる。
3．×　「内径4.5 mm」ではなく内径2.5～3.0mm（成熟児の場合）の気管チューブを準備する。気管チューブの内径は、カフなしかありかで異なるが、【カフなしの場合】チューブ内径（mm）＝（年齢/4）＋４、【カフありの場合】チューブ内径（mm）＝（年齢/4）＋3.5で求められる。したがって、年齢によって内径は依存し、例えば1歳以上の場合内径4.0～4.5mmとなる。
4．〇　正しい。人工呼吸用ブレンダーの酸素濃度を21%に設定する。酸素ブレンダーとは、酸素と空気を混ぜて21〜100％の酸素濃度ガスを供給する装置のことである。
5．×　Tピース蘇生装置の呼気終末陽圧<PEEP>を「8cmH₂O」ではなく5cmH₂O以下に設定する。蘇生の初期処置が終了したのちに、心拍数100/分以上で自発呼吸があり、努力呼吸と中心性チアノーゼの両方が認められる場合、まず空気を利用した「持続的気道陽圧（CPAP）が推奨される。人工換気が必要な場合は、呼気終末陽圧<PEEP>を使用し5cmH2O以下に設定で人工換気を行う。人工呼吸に必要な吸気圧や呼気終末の気道内圧を設定値によって一定に規定することが可能である。吸気のタイミングも蘇生者の手元のバルブを親指で操作する。