第102回（H31） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答３

解説

1～2．×　胎児外回転術を勧める/骨盤位の経腟分娩方法を説明する優先度は低い。なぜなら、パートナーから、帝王切開の不安が聞かれているため。ちなみに、外回転術とは、用手的に児を骨盤位から頭位へ変える処置で、一般的に36週以降で陣痛発来前の骨盤位妊婦に行われる。
3．〇　正しい。帝王切開術の説明を希望するかを確認する。パートナーから、帝王切開の不安が聞かれている。したがって、帝王切開術の説明の希望を確認し、不安の軽減に努めることが望ましい。胎位や母児の健康状態によって、帝王切開以外の選択もあるが、妊婦とその家族が状況を正しく理解し、最良の方法を選択できるよう援助する。
4．×　まだ週数が早いので、帝王切開術を心配する必要はないと説明する優先度は低い。なぜなら、一方的に会話を切られたと感じるだけでなく、心配・不安ごとに対し否定されたような印象を受けるため。パートナーから、帝王切開の不安が聞かれている。したがって、帝王切開術の説明の希望を確認し、不安の軽減に努めることが望ましい。

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

解答４・５

解説

1．×　若年性認知症が疑われるとは言えない。なぜなら、Aさん自身で「物忘れも増え、何をするにもおっくうです」と訴えているため。あまり実感がなく家族（他人）から指摘されて気が付くことが多い。ちなみに、若年性認知症とは、従来から言われてきた40歳から64歳に発症した初老期認知症に、18歳から39歳までに発症した若年期認知症を加えた認知症の総称である。初発症状が性格変化、言葉がでにくいといった症状から始まることがある。
2．×　急性ストレス障害が疑われるとは言えない。急性ストレス障害とは、交通事故・自然災害といった極めて強烈なストレスを原因として、その後、急性・一過性に解離症状（感情・感覚麻痺、健忘など）、PTSDと同様の再体験症状、回避症状などが出現し、著しい苦痛や社会的障害を生じている状態をいう。心的外傷後すぐに症状が出現し、持続期間は3日間～4週間である。
3．×　視床下部性無月経が疑われるとは言えない。視床下部性無月経とは、ダイエット、運動、ストレスで無月経になったものをさす。視床下部は、今、妊娠すると危ないと感じれば生殖活動を停止させるため、低栄養状態や過度のストレスで生理が止まる。ちなみに、3ヶ月間生理が来ない状態を無月経という。女性全体の数％、無月経の人の中では35％が視床下部性無月経と考えられている。本症例の場合は、①48歳、②6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられることなどから、更年期障害による卵巣性無月経と考えられる。卵巣性無月経とは、卵巣機能不全に起因し、卵巣が正常に働きにくくなり、月経周期の乱れや無月経など、さまざまな障害が引き起こされる状態である。思春期前の若年女性から閉経前の女性まで、幅広い年代で発症する。
4．〇　正しい。血管運動神経性障害を認める。血管運動神経障害とは、血管を拡張させたり収縮させたりする神経（交感神経等の自律神経）の障害をいい、血圧低下、頻脈、脈圧の縮小、皮膚の紅潮、発汗、呼吸困難、視力低下等がみられる。血管運動神経障害を生じさせる化学物質としてはカルシウムシアナミド、ニトログリコール、ニトログリセリンがある。本症例は「会議中などに突然暑くなって汗をかき、動悸がして困ることがある」と言っていることから血管運動神経性障害が認められる。
5．〇　正しい。家族の発達課題がストレスの原因になっている。家族発達理論とは、家族の変化過程を家族そのものの発達、成長であると捉え、その家族のたどる周期的変化の各期を家族周期（ファミリー・ライフサイクル）で表し、それぞれの時期に特有の家族の発達課題があると考える理論のことをいう。２つの基本的な考え方があり、①家族は時間的経過のなかで連続的な発達段階をたどること、②家族は発達段階に応じた固有の発達課題を持つことの考え方がベースになっている。本症例は、「この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と言っていることからも【7段階：壮年期の家族（空の巣から退職まで）】①成長した子どもとの関係を再定義しながら子どもから独立することに取り組む。②健康的な環境を整える。③年老いた両親や孫との有意義な関係を維持する。④夫婦関係を強固なものにする。ことがストレスの原因になっていると考えられる。

解答４

解説

1．×　田中・ビネー式知能検査を行う優先度は低い。田中・ビネー式知能検査とは、2歳から成人までの一般知能を測定し、精神遅滞児によく用いられる。精神年齢（MA）と生活年齢（CA）の比によってIQ（知能指数）を算出する。
2．×　自己イメージのゆがみを修正する優先度は低い。自己イメージ（セルフイメージ）とは、子供時代から積み重ねた体験や感情的経験による思い込み、刷り込みで形成された『自己認識』のことをいう。歪みとは、誇張的で非合理的な思考パターンを指す言葉である。本症例の場合、「私1人が周りに迷惑ばかりかけている」と自己イメージの歪みというより自己評価の低下がみられる。
3．×　夫と過ごす時間を増やすよう指導する優先度は低い。なぜなら、前の設問で「この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです｣と言っていることから、夫と過ごす時間を増やしても直接的な解決とはならないため。
4．〇　正しい。ストレスマネジメントについて指導する。ストレスマネジメント（ストレス管理）とは、個人のストレスレベルをコントロールする技術や心理療法を指す幅広い概念である。ストレス管理は、人々の日常生活を改善する事を目的にしている。本症例も含め、更年期女性へのケア介入として、①ライフスタイルの見直しや②ストレスマネジメントへの支援、③医療機関への受診等があげられる。

解答５

解説

1．×　核黄疸とは、間接ビリルビンが新生児の主として大脳基底核等の中枢神経細胞に付着して黄染した状態をいい、神経細胞の代謝を阻害するため死に至る危険が大きく、救命されても不可逆的な脳損傷を受けるため治癒不能の脳性麻痺等の後遺症を残す疾患である。
2．×　母の喫煙（妊娠中の喫煙）は、早産や流産・死産の危険性を高め、また、低体重児の出産の可能性を高める。これは、たばこに含まれるニコチンや一酸化炭素などによって、赤ちゃんに必要な栄養や酸素が十分に届かなくなるため、胎児の発育などに障害が生じてくる。
3．×　上衣下出血とは、主に生後早期の心不全・循環不全に伴い、脳 (特に未熟な細胞の集まっている脳室上衣下胚層）に静脈欝滞が生じ、 脳室内出血（上衣下出血）が起こったものである。
4．×　脳室周囲白質軟化症とは、早産児あるいは低出生体重児が来たしうる、脳室周囲の白質に軟化病巣が生じる疾患である。脳室周囲白質部、特に三角部には頭頂葉に存在する運動中枢からの神経線維（皮質脊髄路）が存在するため、脳室周囲白質軟化症の存在する児ではその連絡が絶たれ、痙性麻痺となる。
5．〇　正しい。低酸素性虚血性脳症は、Aちゃんの脳性麻痺の原因で可能性が高い。低酸素性虚血性脳症とは、出生時の脳への血流遮断により脳神経細胞が低酸素および低血糖に陥ることで引き起こされる脳障害で、意識障害やけいれんなど、さまざまな神経症状を引き起こす。Aちゃんの場合、来院時の胎児心拍数陣痛図は遷延一過性徐脈、常位胎盤早期剝離もみられた。さらに出生児のアプガースコアは1分後2点、5分後5点である。したがって低酸素状態であったことが考えられる。

（※画像引用：ナース専科様HPより）

解答３

解説

1．×　｢この制度では原因分析はしません｣と伝えてしまうと虚偽となってしまう。産科医療補償制度とは、分娩に関連して発症した脳性麻痺の子と家族の経済的負担を速やかに補償し、原因分析を行い、再発防止のための情報提供などを行う制度である。
2．×　｢分析結果は一般に公開されません｣と伝えてしまうと虚偽となってしまう。原因分析の結果は、保護者と分娩機関にフィードバックされ、事例情報を整理し再発防止策を策定し広く一般に公開、提言される。
3．〇　正しい。｢分析報告書は保護者に直接送付されます｣と伝える。原因分析の結果は、保護者と分娩機関にフィードバックされ、事例情報を整理し再発防止策を策定し広く一般に公開、提言される。
4．×　原因分析の結果は、「小児神経専門医」ではなく運営組織から伝えられる。原因分析報告書は、分娩機関から提出された診療録等に記載されている情報および保護者からの情報等に基づき、医学的な観点から原因分析を行うとともに、今後の産科医療の質の向上のために、同じような事例の再発防止策等の提言を行う。運営組織の責任のもとに、原因分析委員会および原因分析委員会部会において作成される。分娩機関およびお子様・保護者に送付するとともに、再発防止や産科医療の質の向上のため、個人情報および分娩機関情報の取り扱いに十分留意の上、公表する。