第102回（H31） 助産師国家試験 解説【午後31～35】

解答２・３

解説

1．×　有酸素運動を勧める優先度が低い。なぜなら、続発性無月経の原因として急激なダイエットがあげられるため。つまり、有酸素運動を勧めることでさらに症状の悪化に繋がりかねない。ちなみに、有酸素運動を勧められるものとして、更年期障害や糖尿病、肥満、脂質異常症などがあげられる。
2〜3．〇　正しい。体重の変動について聞く。精神的ストレスの程度を確認する。なぜなら、主な原因として、妊娠、授乳、急激なダイエット、肥満、強いストレスや環境の変化などによるホルモンバランスの乱れといわれているため。環境・心因性ストレスが原因となっているストレス性無月経と言われることが多いが、明らかな原因が不明なことも多い。
4．×　直ちに低用量ピルの内服を勧める優先度が低い。なぜなら、本症例には性交渉の経験はない（妊娠が疑われない）ため。一般的に、低用量ピルをきちんと服用した場合、99.7％の避妊効果が期待される。その他の効果には、月経不順の改善、過多月経の改善、月経前の不快症状であるPMS（月経前症候群）、その重症型であるPMDD（月経前不快気分障害）の改善、肌荒れの改善、月経痛の緩和などの効果があげられる。
5．×　基礎体温は朝トイレに行ってから測定するよう説明する優先度が低い。なぜなら、本症例には続発性無月経が疑われ、何かしらの行動が必要であるため。基礎体温とは、毎朝覚限時に、安静な状態で計測した体温のことをいう。基礎体温を測ると、自分のカラダのリズムがわかり、約1ヵ月で変動する女性ホルモンのバランスを知ることができるため、排卵や月経、体調の変化の予測に役立つ。また、妊娠すると、高温期を保ったまま、体温は下がらず、通常は、36.7～36.8度程度をキープする。

解答２・５

解説

（※図引用：「妊産婦のための食事バランスガイド」厚生労働省HPより）

1.4．×　｢主食はおにぎり1個分増やしましょう｣｢牛乳・乳製品は牛乳コップ1杯分増やしましょう｣と説明するのは、「妊娠中期」ではなく「妊娠後期・授乳期」である。
2.5．〇　正しい。｢主菜は卵1個分増やしましょう｣｢果物はりんご半個分増やしましょう｣と説明するのは、本症例の妊娠22週（妊娠中期）に当てはまる。
3．×　｢副菜は増やす必要はありません｣と説明するのは、「妊娠中期」ではなく「妊娠初期」である。
4．×　｢牛乳・乳製品は牛乳コップ1杯分増やしましょう｣と説明するのは、「妊娠中期」ではなく「妊娠後期・授乳期」である。

解答１・４

解説

1．〇　正しい。｢上半身を起こしますよ｣は、分娩を進行させる効果的な声かけである。なぜなら、上半身を起こすことで産婦がいきみやすい体制に整えることができるため。
2．×　天井を見る優先度が低く、分娩を進行させる効果的な声かけとはいえない。なぜなら、仰向けのままではいきみや呼吸もしにくく、骨盤誘導線に沿う姿勢とはいえないため。
3．×　｢ハッ、ハッ、ハッ、ですよ｣（短息呼吸）は、児の頭が出るときに行う呼吸法で、助産師がリードする必要があるため効果的な声掛けとはいえない。短息呼吸とは、赤ちゃんの頭が出る瞬間に会陰部を傷つけないよう、お腹の力をゆるめて自然に産道を通過させるために行う。いきみから短息呼吸への切り替えは、助産師がリードする。〈方法〉①両手を胸に置き、体中の筋肉をゆるめ、口を開けハッハッハッと息を早く吐く呼吸をする。②息が続かなくなったら、息つぎをする。
4．〇　正しい。｢フーウン、フーウン、ですよ｣は、分娩を進行させる効果的な声かけである。子宮口全開大の時は、「いきんで！」と言われたら「フー・ウン！」と思いっきりいきむ。赤ちゃんの頭が出てきたら、全身の力を抜いてゆっくり「フーフー」と深く息を吐く。一回のいきみで出てこなかった場合は、次の波がくるまで力を抜き、「ハッハッハッ」と息を吐き続ける。これにより、自然ないきみを促すことが可能である。
5．×　息の続くかぎり長くいきむときは、排臨前に行う。本症例は、陣痛発作時に時々児頭が陰裂から少し見える状況（排臨）が起こっているため優先度は低い。

解答２・５

解説

1．×　膀胱に尿が「たまった状態」ではなくたまっていない状態で用手的整復を試みる。
2．〇　正しい。子宮底輪状マッサージが誘因となる。病因は①外因性と②内因性、③もしくは複合したものがある。①ほとんどが外因性で、胎盤剝離前の臍帯牽引によることがもっとも多く、他のリスク因子として癒着胎盤や過短臍帯、臍帯巻絡がある。②内因性のものとしては、子宮奇形に伴う子宮筋の弛緩、多胎妊娠、巨大児、羊水過多などの子宮筋が弛緩した状態に起こりやすい。また、外因性と内因性が複合して発症する場合もある。
3．×　逆である。「初産婦」に比べて「経産婦」の発症が多い。
4．×　子宮底は、著しく「上昇」ではなく下降もしくは触知しにくくなる。子宮底とは、子宮体部の上端部に位置する丸みを帯びた部位である。反転の程度により全子宮内反（反転した子宮体部が外子宮口を越えて子宮内面が露出された状態）、不全子宮内反（反転した子宮体部が外子宮口を越えない状態）、子宮圧痕（子宮底がわずかに陥没した状態）に分類される。
5．〇　正しい。大量出血が起きる。大量出血を伴うため、出血に対する治療と内反した子宮を元に戻す処置を同時に行っていく必要がある。子宮内反症が発生した直後であれば、医師が手と腕を使って内反した子宮の底部を経腟的に押し戻す処置を行う（用手的整復）。このとき、子宮が後陣痛によって硬くなっている場合には、子宮収縮抑制薬（点滴や注射）を投与しながら処置を行うこともある。用手的整復で子宮が戻れば、子宮収縮促進薬を投与し、出血を抑えながらその後にまた内反しないようにする。

解答４・５

解説

1〜2．×　死産届は「24時間以内」ではなく7日以内に提出しなければならない。死産届は死産のあった場所の「都道府県知事」ではなく市町村長に提出する。これは、死産の届出に関する規程の第四条「死産の届出は、医師又は助産師の死産証書又は死胎検案書を添えて、死産後七日以内に届出人の所在地又は死産があつた場所の市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）に届け出なければならない」と規定されている。（※一部引用：「死産の届出に関する規程」e-GOV法令検索様HPより）
3．×　死産の分娩に立ち会った場合は「死胎検案書」ではなく死産証書を作成する。死産証書は医師が立ち合う場合であり、死胎検案書は立ち合わない場合に作成する。
4．〇　正しい。死産児を検案して異常を認めた場合は、所轄警察署に届け出る。これは保健師助産師看護師法の41条「助産師は、妊娠4月以上の死産児を検案して異常があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署にその旨を届け出なければならない」と規定されている（※一部引用「保健師助産師看護師法」法令リードより）。
5．〇　正しい。提供した医療に起因する予期しなかった死産は、医療事故調査・支援センターに届け出る。これは医療法第6条10項に「病院、診療所又は助産所（以下この章において「病院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であつて、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるものをいう。以下この章において同じ。）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所及び状況その他厚生労働省令で定める事項を第六条の十五第一項の医療事故調査・支援センターに報告しなければならない」と記載されている（※一部引用「医療法」e-GOV法令検索様HPより）。