第103回（R2） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答４

解説

1～3．×　ミルクを足す/授乳の回数を減らす優先度は低い。なぜなら、授乳は順調に進んでおり、体重も生理的体重減少の範囲内で問題ないため。ちなみに、授乳の回数を減らす（卒乳）は、1歳を目安に行うことが多い。
2．×　｢このまま頑張りましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさん｢昨晩も眠れなかったので疲れてきました｣と不眠や疲労を訴えているため。このまま頑張り続けると、さらに不眠や疲労が蓄積し、体調不良につながることが考えられる。
4．〇　正しい。｢一時的に赤ちゃんを預かりましょう｣と伝える。なぜなら、Aさん｢昨晩も眠れなかったので疲れてきました｣と不眠や疲労を訴えているため。現在の経過は順調であるが、母児同室で授乳以外のお世話で休めていないこともあるため、一時的に児を預かり、休息をとってもらう。

解答３

解説

1．×　｢よく頑張ったのだから立派なお産ですよ｣と伝える必要はない。なぜなら、助産師の価値観や判断基準での発言となっているため。また、Aさんの「ちゃんとしたお産ができなかったのではないか」という発言を否定しているように感じられる。助産師の価値観で判断せず、共感・傾聴が大切である。
2．×　｢無事にお産が終わったことを喜びましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、今回はAさん自身がお産に対していいイメージを持っていないため。また、Aさんの発言に対し、傾聴の様子がないように感じられる。
3．〇　正しい。｢もう一度、お産の振り返りをしてみませんか｣と伝える。なぜなら、Aさんの分娩体験自体が現実と異なっている可能性があるため。助産師と一緒にバースレビューを行い、必要であれば認知のゆがみの修正が必要である。ちなみに、バースレビューとは、分娩後のお母さんに、今回のお産の体験について振り返ってもらい、お産は想像した通りだったのか、どんなことを感じていたのかなどを、お産をご一緒した助産師と話し合う機会を持つものである。
4．×　｢新生児訪問でお産の話を聞いてもらってください｣と伝える必要はない。なぜなら、放任的な発言であるため。さらに不安を助長する可能性がある。共感・傾聴が大切である。ちなみに、新生児訪問とは、新生児訪問指導事業のことであり、保健師、助産師、看護師が家庭を訪問してくれる制度で生後28日以内の児がいる家庭を対象に行われ、母子が健康であるかどうかを確認し、必要なケアや支援を行うことを第一の目的としている。

解答１

解説

1．〇　正しい。絨毛膜羊膜炎が疑われる。絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。したがって、子宮内感染症では、胎児感染も引き起こされている可能性がある。症状としては、発熱、子宮圧痛、悪臭のある羊水、膿性の頸管分泌物、母体または胎児の頻脈などがある。診断には母体の発熱、頻脈や白血球 15000/μL以上などがあげられる。【Lenckiらによる臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準】母体に38.0℃以上の発熱が認められ､ かつ ①母体頻脈≧100回/分、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数≧15,000/μLのうち、1項目以上を認めるか、母体体温が38.0℃未満あっても①から④すべてを認める場合、臨床的絨毛膜羊膜炎と診断するものである。（※参考：「子宮内感染について」より）
2．×　子宮頸管縫縮術は有効ではない。なぜなら、子宮頸管縫縮術とは、子宮頚管を縫い縮める方法であり子宮頸管無力症などで早産予防のために行われるため。シロッカー手術、マクドナルド手術がある。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。
3．×　妊娠高血圧症候群<HDP>とは言い切れない。妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。本症例の血圧は血圧130/80mmHgであるため妊娠高血圧症候群<HDP>は否定できる。
4．×　妊娠の延長を目指す必要はない。①妊娠の延長が必要な場合、②羊水過少に随伴する変動一過性徐脈の発現を抑制する目的で、子宮収縮抑制薬を使用することがある。子宮収縮抑制薬（子宮鎮痙薬とも）の臨床応用としては、切迫早産や切迫流産の際に子宮収縮（陣痛）を抑制するのに用いられる。主な副作用として、動悸、振戦（手足の震え）、吐き気、発疹などが報告されている。作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。

解答３

解説

1．×　喉頭軟化症とは、息を吸ったときの陰圧により喉頭の上部構造が喉頭内宮に引き込まれ気道が狭窄や閉塞する疾患である。症状は低酸素発作、吸気性喘鳴、哺乳障害がある。気管支鏡検査で診断する。
2．×　肺動脈閉鎖症とは、肺動脈弁、肺動脈弁の下、または肺動脈弁の上で閉鎖している状態である。原因として、先天性疾患で心臓の発生初期の発生過程で肺動脈が閉鎖することがである。症状として、生後まもなくチアノーゼが出現し、動脈管の自然閉鎖に伴い、酸素をもらうための肺血流が減少するとともにチアノーゼが増強する。治療なしでは死亡する。
3．〇　正しい。呼吸窮迫症候群が児の状況で最も考えられる。なぜなら、本症例の児は妊娠30週1日であり、頻呼吸、鼻翼呼吸、呻吟、陥没呼吸、中心性チアノーゼなどの症状がみられるため。呼吸窮迫症候群とは、早産児にみられる呼吸疾患で、サーファクタントという肺胞を覆う物質が産生されないか不足している（肺表面活性物質の欠乏）ために、肺胞が拡張した状態を保てないことで起こる。ちなみに、肺サーファクタントとは、肺胞の空気が入る側へと分泌されている界面活性剤である。なお、肺サーファクタントは単一の成分ではなく、リン脂質を主成分とした混合物である。肺胞内の水分の表面張力を減少させることで、肺胞がつぶれてしまうのを防いでいる。持続性気道陽圧法（Continuous Positive Airway Pressur：CPAP：シーパップ）とは、気道内圧を呼吸相全般にわたって常に一定の陽圧に（大気圧よりも高く）保ち、換気は機械的な換気補助なしに患者の自発呼吸にまかせて行う換気様式のことである。機械で圧力をかけた空気を鼻から気道（空気の通り道）に送り込み、気道を広げて睡眠中の無呼吸を防止できる。
4．×　胎便吸引症候群とは、ストレス（感染症や酸素レベルの低下など）が原因で胎児が激しくあえぎ、その結果、胎便を含んだ羊水を肺に吸い込み（誤嚥し）、それが肺に沈着することで発生し、 出生後、吸い込まれた胎便が新生児の気道をふさぎ、肺をつぶれた状態にしてしまうことをいう。出生前または周産期に肺に胎便を吸い込んだ新生児に呼吸困難がみられることである。妊娠後期である36週以降に発生しやすく、妊娠42週以降の過期産の胎児は子宮内の羊水が減少しているため、胎便が排出された際に濃縮された状態となるので症状を起こしやすい。本症例の場合、羊水混濁がみられなかったため胎便吸引症候群は優先度が低い。

解答２

解説

1．×　あえて赤ちゃんの状況を「ご主人」からのみ聞く必要はない。なぜなら、ご主人からの説明だけではAさんの不安が解消されるとは限らないため。Aさんは｢赤ちゃんが心配です｣と涙を流している。ご主人はAさんの不安を押し付けられたと感じるかもしれない。助産師の価値観で判断せず、共感・傾聴が大切である。
2．〇　正しい。｢両手でお子さんを包み込んであげてください｣と声かけする。なぜなら、保育器で抱っこは難しい状態であるが、赤ちゃんを指先で触れたり包み込むだけでも、自分の子供だと認識することができる。これはルービン（Rubin）の母親として適応するため①受容期（自分自身の基本的欲求に意識が向けられる時期）：産褥1～2日目に行えることである。親子関係形成のために両手でお子さんを包み込むなど保育器内でできる関わりを提案する。
3．×　大きな声で呼びかける必要はない。なぜなら、NICUの推奨dB基準値は45dBであるため。40dBは図書館内、50dBは静かな事務所、60dBは普通の会話、デパートの店内レベルである。
4．×　鎮痛薬使用中は搾乳を控える必要はない。アセトアミノフェンや非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）は授乳しながらでも安全に使用できる。ただし、非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）は妊娠後期の使用により、胎児の動脈管の早期閉鎖が起こり、出生後に遷延性肺高血圧症や動脈管開存症が起きることがあるため禁忌である。