第103回（R2） 助産師国家試験 解説【午前26～30】

解答２

解説

1．×　介助者は産婦の表情を観察「しやすい」のではなくしにくい。なぜなら、四つん這い分娩では産婦は下を見ており、介助者は陰部を見ているため。一般的に表情は、仰臥位や側臥位のほうが見やすい。
2．〇　正しい。回旋異常が自然に矯正されやすい。四つん這い分娩は、産痛緩和や臍帯圧迫の解除、回旋異常が自然に矯正されるなどが期待される。また、その他の特徴として、産道裂傷をきたしにくいこと、腰痛を緩和できることなどがあげられる。
3．×　胎児の一過性頻脈が「起こりにくい」とは断定できない。むしろ、子宮による下大静脈の圧迫も少なく、臍帯圧迫の予防が期待されるため、胎児の一過性頻脈が起こりやすく徐脈を予防することができる。一過性頻脈とは、胎児が体を動かすとき（胎動があるとき）、一時的に心拍数が多くなることをいい、一定範囲で出るのが正常である。妊娠中、20分間のノンストレステスト< NST >をしている間に、心拍数15bpm以上15秒以上の一過性頻脈が２回以上あれば、胎児の状態は「良好な状態：well-being」と判断される。
4．×　骨盤出口部が拡大しやすいのは、四つん這い分娩に限ったことではない。蹲踞位や立位でも骨盤出口部は広く確保できる。
5．×　産婦が腹圧をかけにくいのは、「四つん這い」ではなく側臥位である。また、最も産婦が腹圧をかけやすいのは蹲踞位である。

解答１

解説

1．〇　正しい。13トリソミー（パトー症候群）とは、46本ある染色体のうち、通常は2本である13番染色体が1本増え、計3本になることで起こる先天異常症候群である。出生児の5000～12000人に1人とされ、高齢出産になるほどリスクが高まることなどが特徴である。典型的には体格が小さく、しばしば脳、眼、顔面、心臓に重大な異常がみられる。症状として、全前脳胞症、両眼の接近、頭皮欠損、重度発達障害、腎異形成症、軸後多指症、心疾患、口唇裂などである。ちなみに、多指症（多趾症）とは、正常より指（趾）数が多い状態をいう。過剰指（趾）が完全な指（趾）の形をしているものから、小さなイボのようにわずかに突出しているものなど様々なタイプがある。
2．×　21トリソミー（ダウン症候群）とは、第5指中節骨異形成、房室中隔欠損、十二指腸閉鎖の他にも①特異な顔貌、②多発奇形、③筋緊張の低下、④成長障害、⑤発達遅滞を特徴とする。また、約半数は、先天性心疾患や消化管疾患などを合併する。特異顔貌として、眼瞼裂斜上・鼻根部平坦・内眼角贅皮・舌の突出などがみられる。
3．×　22 q 11.2欠失症候群とは、染色体22 q 11.2の微細欠失を基盤とし、80%に先天性疾患を合併し、精神発達遅延、特徴的顔貌や、胸腺低形成・無形成による免疫低下、口蓋裂・軟口蓋閉鎖不全、鼻声、低カルシウム血症を主徴とする症候群である。
4．×　Turner<ターナー>症候群とは、典型的には身長が低く、首の後ろに皮膚のたるみがあり、学習障害がみられ、思春期が始まらないのが特徴である。2本のX染色体のうち1本の部分的または完全な欠失によって引き起こされる性染色体異常である。つまり、女性特有の染色体異常である。
5．×　Klinefelter<クラインフェルター>症候群とは、男性の性染色体にX染色体が一つ以上多いことで生じる疾患の総称である。 性腺機能不全を主病態としている。性染色体異常により生じる先天異常で、高身長・精子形成不全・無精子症などの性腺機能不全、言語発達遅延、女性化乳房が特徴である。

解答１

解説

1．〇　正しい。妊娠中の抗てんかん薬の服用は、リスクが高くなる要因である。他にも、合併症をもつ新生児やビタミンK吸収障害をもつ母親から生まれた新生児にもリスクが高くなる。また、仮死状態であった新生児や飲み込みができない新生児もリスクが高いという報告がある。
2．×　高年初産の母体はリスクにならない。高年初産とは、35歳以上で初めて妊娠・出産するヒトのことをいう。特徴として、①もともと妊娠しにくい、②流産率が高くなる、③子宮筋腫など、胎児を育てる場所に腫瘍ができやすくなる、④妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病などの異常が出やすい、⑤出産時、出血も多くなりやすい、⑥産道がかたくなって難産になりやすい、⑦心疾患やダウン症などの先天異常の赤ちゃんが生まれやすいことなどがあげられる。
3．×　正期産での分娩はリスクにならない。児の原因としては、合併症を持つ児や早産児は在胎週数が浅いほど出血しやすい。
4．×　「人工乳栄養」ではなく、母乳育児をしている場合である。母乳にはビタミンKはあまり含まれていないため、完全母乳の児はビタミンKを取り込むことが難しいためリスクが高い。乳児ビタミンＫ欠乏性出血症は、主として生後3週から2か月までの母乳栄養児に発症し、特発性は男児が女児の2倍多い、初夏から晩秋にかけて多い、などの疫学的特徴がある。8割以上に頭蓋内出血がみられて予後不良なため、とくに予防が重要な疾患である。
5．×　女児はリスクにならない。女児や男児に関係なく、ビタミンKは経胎盤移行性が悪かったり、出生時の備蓄が少ないため、新生児はビタミンKが欠乏しやすい。

解答４

解説

1．×　外科手術を受けることを「勧める」優先度は低い。なぜなら、術後1か月以上延命できる可能性は低いと判断されており、さらに手術は児への侵襲となるため。保護者の気持ちや負担を考慮しながら、児の状態とあらゆる医療の選択肢を説明し、保護者に選択を委ねる。
2．×　母親への説明は父親を通して行う必要はない。なぜなら、父親を通してでは説明が伝わりきらない可能性が考えられるため。医療的なことは専門的なことが多いため、両親へ同じタイミングでできることがふさわしい。
3．×　治療方針が決定するまで面会を制限する優先度は低い。なぜなら、18トリソミー（エドワーズ症候群）は「感染症」ではなく、染色体異常症の一種であるため。面会することは可能であり、治療方針が決定するまで面会を制限する必要はない。
4．〇　正しい。看取りの医療の選択肢について説明する。本症例の児が治療の方針を決めることはもちろんできず、気持ちを確認することも不可能である。「手術後1か月以上延命できる可能性は低い」と考えられているため、保護者の気持ちや負担を考慮しながら、今後のことを相談して決めていく必要がある。
5．×　入院当日は「重篤な状態である」ことの説明は避ける必要はない。なぜなら、「手術後1か月以上延命できる可能性は低い」と考えられているため。保護者の気持ちや負担を考慮する必要はあるが、今後のことをあらゆる状況を説明しておく必要がある。つまり、入院当日であっても両親の気持ちに配慮しながら重篤な状態であることも含めて説明すべきである。

解答４

解説

1．×　双胎児に多いとはいえない。双胎児に多い発育不全にはひとつの胎盤を共有している一絨毛膜二羊膜双胎 （MD 双胎）に起こる双胎間輸血症候群（TTTS）などがある。ちなみに、双胎児の胎盤発育不全では、東武の発育は十分見られるが、体幹の発育は抑制されることが多く、体幹は痩せた体型となることが多い。
2．×　頭囲の発育が保たれるのは、「不均衡型胎児発育不全」の特徴である。不均衡型胎児発育不全では、臍帯付着異常や胎盤梗塞、妊娠高血圧症候群、多胎妊娠、喫煙などにより頭部の発育は見られ、体幹の発育は抑制されて体幹の痩せた体型となる。一方、均衡型胎児発育不全では、頭部・躯幹に発育遅延が認められる。
3．×　妊娠28週以降に発現するのは、「不均衡型胎児発育不全」の特徴である。妊娠後期とは、妊娠28～40週までのことである。一方、均衡型胎児発育不全では、妊娠初期～中期の早い時期から発育が遅れる。妊娠期間は、初期・中期・後期に分けられる。 妊娠初期は「1～4か月（0～15週）」を、妊娠中期は「5～7か月（16～27週）」を、妊娠後期は「8～10か月（28～39週）」を指す。ちなみに、胎児発育不全とは、胎児の発育がなんらかの原因で傷害されている状態である。胎児発育不全は妊娠28週以降ではなく、妊娠30週頃までの超音波検査にて胎児の推定体重が基準値-1.5SD以下に相当する場合である。
4．〇　正しい。先天奇形の合併頻度が高いのは、均衡型胎児発育不全を呈する不当軽量児の特徴である。均衡型胎児発育不全とは、妊娠初期～中期の早い時期から発育が遅れ、推定体重が少なく、頭も体も全体的に小さい赤ちゃんである。このタイプの胎児発育不全は、染色体異常を含めた先天異常や胎内感染など、多くは赤ちゃん自身の原因によっておこる。また、妊娠中の喫煙や飲酒が原因になることもある。
5．×　不当軽量児の大多数を占めるとはいえない。なぜなら、均衡型胎児発育不全は発育遅延児の20～30％であるため。不当軽量児とは、在胎週数から予測される体重より体重が少ない胎内発育遅延状態の胎児のことである。母親側の原因としては重症妊娠高血圧症候群、胎児側の原因としては染色体異常などが考えられる。