第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午後116～120】

・Ａさん（23歳、男性、熱中症）
・マラソン中：嘔吐、意識混濁状態。
・既往歴：特記すべきことはない。
・胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。
・心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。
・腎不全が悪化、持続的血液透析を1週間実施。
・入院後20日経過：尿量100mL/時間以上、クレアチニン1.4mg/dL。
・気管チューブと膀胱留置カテーテル抜去、状態落ち着いている。
・ADL拡大、3日後に退院。
→上記の所見の基準値や正常範囲はしっかり把握しておこう。本症例は、マラソン中に発症した熱中症で、脱水、横紋筋融解症、急性腎不全を合併した症例である。急性腎不全とは、何らかの原因によって腎臓の機能が急激に（1日以内から数週間のうちに）低下し、その結果、体液の量を一定に維持できなくなった状態である。症状としては、尿量の減少あるいは無尿、血尿、褐色調の尿、吐き気、食欲不振、全身倦怠感、意欲減退、痙攣などが起こる。

健常者の尿は、1日に8回程度で、1,000～1,500mL程度である。尿は、生体内代謝産物を排泄するため、腎臓で血液が濾過され作られる。健康人では体重1kgあたり、1時間に約1mLの尿が排泄されるとされている。膀胱は通常100～150mLで最初の尿意（初発尿意）を感じる。

・希尿：日中に3回以下。尿量は関係ない。
・頻尿：日中に8回以上。尿量は関係ない。
・無尿：100mL／日以下
・乏尿：400mL／日以下
・多尿：3,000mL/日以上
・正常な1日の尿量：1.000～1500mL／日

・Ａさん（60歳、男性、急性心筋梗塞）
・散歩中：突然の胸痛が出現。
・バイタルサイン：呼吸数28/分、脈拍100/分、血圧80/40mmHg。
・冷汗が著明、前胸部から左肩にかけての激痛。
・既往歴：狭心症。
→本症例は、狭心症から急性心筋梗塞へ移行したと考えられる。急性心筋梗塞とは、冠状動脈内に血栓が形成され、動脈を閉塞し心筋が壊死することである。リスクファクターとして、①高血圧、②喫煙、③糖尿病、④脂質代謝異常などである。ちなみに、労作性狭心症とは、心臓に栄養を送る血管である冠動脈の一部が動脈硬化によって75％以上狭窄し、血流の流れが悪くなってしまう状態である。症状として、胸痛発作の頻度（数回/周以下）、持続時間（数分以内）、強度などが一定であることや、一定以上の運動や動作によって発作が出現する。その4大危険因子は、「①喫煙、②脂質異常症、③糖尿病、④高血圧」である。そのほかにも、加齢・肥満・家族歴・メタボリックシンドロームなどがある。

・Ａさん（60歳、男性、急性心筋梗塞）
・散歩中：突然の胸痛が出現。
・既往歴：狭心症。
・左冠動脈起始部に90%の閉塞、緊急冠動脈バイパス術。
・術後5日：集中治療室から一般病棟に転棟した。
・Ａさん｢手術も無事終わって命が助かった。リハビリテーションが大切と聞いたので、頑張って廊下を歩きますよ｣と。
・術後：ADL拡大順調（病棟内での200mの歩行が許可）。
・胸部症状の出現や心電図の変化は認めない。
→本症例は、安全にADL拡大を図っていく必要がある。どのような症状や基準で運動やリハビリテーションを中止にすべきか中止基準を覚え、判断できるようにしよう。また、急性心筋梗塞に伴う重篤な合併症の多くは、発症後約1週間以内に発生するため、心臓リハビリテーションは安全に実施されなければならない。

1. 積極的なリハを実施しない場合
[1] 安静時脈拍 40/分以下または 120/分以上
[2] 安静時収縮期血圧 70mmHg 以下または 200mmHg 以上
[3] 安静時拡張期血圧 120mmHg 以上
[4] 労作性狭心症の方
[5] 心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある場合
[6] 心筋梗塞発症直後で循環動態が不良な場合
[7] 著しい不整脈がある場合
[8] 安静時胸痛がある場合
[9] リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛のある場合
[10] 座位でめまい，冷や汗，嘔気などがある場合
[11] 安静時体温が 38 度以上
[12] 安静時酸素飽和度（SpO2）90％以下

2. 途中でリハを中止する場合
[1] 中等度以上の呼吸困難，めまい，嘔気，狭心痛，頭痛，強い疲労感などが出現した場合
[2] 脈拍が 140/分を超えた場合
[3] 運動時収縮期血圧が 40mmHg 以上，または拡張期血圧が 20mmHg 以上上昇した場合
[4] 頻呼吸（30 回/分以上），息切れが出現した場合
[5] 運動により不整脈が増加した場合
[6] 徐脈が出現した場合
[7] 意識状態の悪化

3. いったんリハを中止し，回復を待って再開
[1] 脈拍数が運動前の 30％を超えた場合。ただし，2 分間の安静で 10％以下に戻らないときは以後のリハを中止するか，または極めて軽労作のものに切り替える
[2] 脈拍が 120/分を越えた場合
[3] 1 分間 10 回以上の期外収縮が出現した場合
[4] 軽い動悸，息切れが出現した場合

①体力が回復し、スムーズに動けるようになる（運動耐容能の改善）。
②筋肉や骨が鍛えられ、疲れにくくなるとともに心臓の働きを助ける（心拍数減少）。
③動脈硬化のもととなる危険因子（高血圧、高脂血症、糖尿病、肥満）が軽減する（HDLコレステロール増加、中性脂肪の減少、肥満の改善）。
④血管が柔らかくなり、循環が良くなる（虚血徴候の軽減）。
⑤呼吸がゆっくりとして、息切れ感が軽減する（運動耐容能の改善）。
⑥自律神経を安定させ、動悸や不整脈が軽減する。
⑦不安やうつ状態が改善し気持ちが晴れやかになる。
⑧心筋梗塞の再発や突然死が減り、死亡率が減少する。

（参考：「心臓リハビリテーション（運動療法について）」神戸掖済会病院様HPより）

・Ａさん（32歳、女性、全身性エリテマトーデス<SLE>）
・業務担当：営業で外出の多い。
・1か月前：発熱、倦怠感、関節痛および顔面の紅斑が出現。
・入院時所見：身長160cm、体重55kg。血圧142/80mmHg。
・血液検査データ：白血球4,400/μL、血小板17.5万/μL、Hb12.5g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、抗核抗体は陽性。
→全身性エリテマトーデスとは、皮膚・関節・神経・腎臓など多くの臓器症状を伴う自己免疫性疾患である。皮膚症状は顔面の環形紅斑、口腔潰瘍、手指の凍瘡様皮疹である。10～30歳代の女性に好発する多臓器に障害がみられる慢性炎症性疾患であり、寛解と再燃を繰り返す病態を持つ。遺伝的素因を背景にウイルス感染などが誘因となり、抗核抗体などの自己抗体産生をはじめとする免疫異常で起こると考えられている。本症の早期診断、早期治療が可能となった現在、本症の予後は著しく改善し、５年生存率は95％以上となった。主な治療法として、①非ステロイド系消炎鎮痛剤、②ステロイド剤などである。

・Ａさん（32歳、女性、全身性エリテマトーデス<SLE>）
・業務担当：営業で外出の多い。
・1か月前：発熱、倦怠感、関節痛および顔面の紅斑が出現。
・入院時所見：身長160cm、体重55kg。血圧142/80mmHg。
・血液検査データ：白血球4,400/μL、血小板17.5万/μL、Hb12.5g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、抗核抗体は陽性。
・ステロイド治療が開始：プレドニゾロン60mg/日。
→全身性エリテマトーデスとは、皮膚・関節・神経・腎臓など多くの臓器症状を伴う自己免疫性疾患である。皮膚症状は顔面の環形紅斑、口腔潰瘍、手指の凍瘡様皮疹である。10～30歳代の女性に好発する多臓器に障害がみられる慢性炎症性疾患であり、寛解と再燃を繰り返す病態を持つ。遺伝的素因を背景にウイルス感染などが誘因となり、抗核抗体などの自己抗体産生をはじめとする免疫異常で起こると考えられている。本症の早期診断、早期治療が可能となった現在、本症の予後は著しく改善し、５年生存率は95％以上となった。主な治療法として、①非ステロイド系消炎鎮痛剤、②ステロイド剤などである。

【ステロイドの機序】
ステロイドは細胞の中に入った後にグルココルチコイド受容体に結合すする。ステロイドの結合したグルココルチコイド受容体は、細胞の核内へ移行し、炎症に関与する遺伝子の発現を調節すると言われている。 この結果として強力な抗炎症作用と免疫抑制作用が発揮される。

【ステロイドの副作用】
軽度：中心性肥満、体重増加、満月様顔貌
重度：消化管潰瘍、糖尿病、感染症、骨粗鬆症・骨壊死、筋炎、精神症状（抑うつ、せん妄）

ステロイドを長期的に内服した場合、体内でステロイドホルモンが分泌されなくなることがある。そのため、急に薬の内服を止めると体内のステロイドホルモンが不足し、倦怠感や血圧低下、吐き気、低血糖などの症状が起こることがある。これをステロイド離脱症候群という。

（※参考：「副腎皮質ステロイド」日本リウマチ学会様HP）