第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午後111～115】

解答4

解説

1．×　自宅に教員を派遣できる小学校に連絡する優先度は低い。なぜなら、母親は、一言も「自宅に教員を派遣して小学校に通わせたい」と言っていないため。勝手に家族の思いや発言を推測することは、信用問題やもめごとに発展しかねないため注意が必要である。
2．×　Ａちゃんが入学できる特別支援学校を紹介する優先度は低い。なぜなら、母親は、一言も「特別支援学校に通わせたい」と言っていないため。勝手に家族の思いや発言を推測することは、信用問題やもめごとに発展しかねないため注意が必要である。ちなみに、特別支援学校とは、障害者等が「幼稚園、小学校、中学校、高等学校に準じた教育を受けること」と「学習上または生活上の困難を克服し自立が図られること」を目的とした日本の学校である。
3．×　父親に仕事を調整してＡちゃんの送迎をするよう勧める優先度は低い。なぜなら、小学校への通学だけが問題ではないため。本症例は、重症の新生児仮死で、誤嚥性肺炎で入退院を繰り返している。また、特別支援学校では専用のスクールバスを用意していることが多い。
4．〇　正しい。教育委員会に小学校入学に関する相談をするよう勧める。
4．〇　正しい。教育委員会に、小学校入学に関する相談をするよう勧める。なぜなら、教育委員会で教育相談が行えるため。教育相談では、①学校生活に関わる問題就学や進路、②子どもの発達、③学習に対する不安、④子どもの教育や養育上の問題など行える。本症例にあった専門的なアドバイスをもらえるため、成長発達を促せるよう教育委員会の相談窓口を紹介する。

解答4

解説

1．×　乳酸加リンゲル液を準備する優先度は低い。なぜなら、乳酸加リンゲル液のボトルが空になっていることから、投与できていると考えられるため。今回の場合、ノルアドレナリンの入ったシリンジは残量があることから、投与が中断されているノルアドレナリンの投与再開が優先であるされるべきである。また、主に感染症が原因で起こる敗血症では、全身への血流量が減少し組織から乳酸が過剰に放出され予後に大きく関わる。そのため、乳酸加リンゲル液が必要となるが、まずはショックに対する昇圧のためのノルアドレナリンの閉塞を解決すべきである。
2．×　ノルアドレナリンを準備する優先度は低い。なぜなら、ノルアドレナリンの入ったシリンジには残量があるため。さらに準備する必要はない。医師の指示の投与量を守る必要がある。
3．×　輸液ポンプ内のラインの気泡を除く優先度は低い。なぜなら、まずは、空になった乳酸加リンゲル液のボトルを新しいのに交換しないと、また気泡が入りやすくなってしまうため。
4．〇　正しい。輸液ラインの閉塞や屈曲がないか確認する。まずは、現時点で2つのアラームが作動した原因を探ることが第一優先となる。シリンジポンプの閉塞は、チューブが折れ曲がったり、逆血した血液が凝固した場合に起きやすい。ちなみに、敗血症性ショックに対して、ノルアドレナリンの投与は重要である。ノルアドレナリンは、血圧上昇剤であり、持続的に微量投与する。本薬剤の作用は、注入中止1～2分後で消失するため、効果を保持するためには、できるだけ早く再開する必要がある。

解答1

解説

1．〇　正しい。血圧は、アセスメントする項目で優先度が高い。なぜなら、ノルアドレナリンは、血圧上昇剤であるため。まずは、投与量が変更できなかったこと、血圧を中心に主治医に連絡し指示を仰ぐことが望ましい。
2．×　尿量の優先度は低い。なぜなら、ノルアドレナリンの直接的な作用は血圧上昇で、敗血症性ショックの症状が懸念されるため。ただし、ノルアドレナリンの作用（血圧上昇）により、腎血流量が減少するため尿量が減少する可能性がある。ちなみに、ショックとは、体液の喪失、心臓機能の低下（血圧低下）、血管系虚脱などにより組織への酸素供給が障害され、放置すれば進行性に全身の臓器還流障害から急速に死に至る重篤な病態である。
3．×　血糖値の優先度は低い。なぜなら、ノルアドレナリンの直接的な作用は血圧上昇で、敗血症性ショックの症状が懸念されるため。ただし、ノルアドレナリンの作用により、血糖値の上昇がみられる。
4．×　呼吸数の優先度は低い。なぜなら、ノルアドレナリンの直接的な作用は血圧上昇で、敗血症性ショックの症状が懸念されるため。ただし、ノルアドレナリンの作用により、呼吸数の増加がみられる。

解答4

解説

1．×　薬剤に関する研修会を企画する必要はない。なぜなら、今回の件は、「担当看護師が実際に減量することを忘れた」ことが原因であるため。つまり、薬剤の知識不足が原因ではない。
2．×　医療機器の操作方法を再教育する必要はない。なぜなら、今回の件は、「担当看護師が実際に減量することを忘れた」ことが原因であるため。つまり、操作方法の知識不足が原因ではない。
3．×　インシデントを起こした看護師は、反省文を書くこととする必要はない。なぜなら、「担当看護師が実際に減量することを忘れた」ことの原因が、この看護師一人だけの問題とはならないため。インシデントレポートは、その人の反省を促すものや責任を追及するものではなく、組織全体で事例を共有・分析し、問題点を抽出する目的が含まれる。
4．〇　正しい。医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。なぜなら、複数の看護師で情報共有をすることで、指示を受けた内容が実施されない事態となる確率が下がると考えられるため。

解答2/3

解説

1．×　貧血とは考えにくい。なぜなら、Hb（ヘモグロビン）やHt （ヘマトクリット） の値は基準範囲内であるため。血液中のヘモグロビンの正常な値は、成人男性の場合は血液1dl中に13.0～16.6g、成人女性の場合は11.4～14.6gである。Ht （ヘマトクリット） の基準値は、成人男性で40～50％、成人女性で34～45%である。
2．〇　正しい。筋肉が傷害されている。なぜなら、血中クレアチニンキナーゼの上昇、ミオグロビン尿を認めるため、横紋筋の傷害が考えられる。ちなみに、クレアチニンキナーゼとは、骨格筋や心筋、平滑筋などの筋肉や脳に多量に存在する酵素である。筋肉に障害があると、血液中にクレアチニンキナーゼが出現して高値となる。クレアチニンキナーゼの正常値は、男性で59～248、女性で41～153（U/L）である。一方、ミオグロビンとは、筋肉中にあって酸素分子を代謝に必要な時まで貯蔵する色素タンパク質である。
3．〇　正しい。致死性不整脈が出現しやすい。なぜなら、高カリウム血症が疑われるため。高カリウム血症とは、血清カリウム濃度が5.5mEq/Lを上回ることである。通常は腎臓からのカリウム排泄の低下またはカリウムの細胞外への異常な移動によって発生する。原因としては、①カリウム摂取の増加、②腎臓からのカリウム排泄を障害する薬剤、③急性腎障害または慢性腎臓病などで起こりえる。症状として、悪心、嘔吐などの胃腸症状、しびれ感、知覚過敏、脱力感などの筋肉・神経症状、不整脈などが現れる。
4．×　心原性ショックを起こしているとは考えにくい。なぜなら、脱水に伴うショックは、循環血液量減少性ショックであるため。循環血液量減少性ショックとは、血管内容量の危機的な減少で起こるショックのことである。 静脈還流（前負荷）が減少すると、心室が充満せず、一回拍出量が減少する。 心拍数の増加によって代償されない限り、心拍出量は減少する。 一般的な原因は出血（出血性ショック）で、通常、外傷、外科手術、消化性潰瘍、食道静脈瘤、大動脈瘤破裂によって起こる。一方、心原性ショックとは、心ポンプ機能の低下により、全身諸組織における循環不全（安静時における組織代謝需要を満たす血流が供給されない状態）が生じ、低酸素、アシドーシス、毛細血管透過性亢進をきたす重篤な病態を指す。全身および心筋組織の循環不全、低酸素化が生じ、アシドーシス、フリーラジカルの発生、サイトカインの増加、白血球凝集、血管内皮障害、微小循環障害などが生じる。心原性ショックの原因として最も多いのは急性心筋梗塞である。他にも、心臓ポンプ機能の異常による心筋収縮力低下のほか、心筋変性や心タンポナーデによる心室拡張不全、頻脈や徐脈などの不整脈で心拍出量が低下するなど、さまざまな病態が原因になる。
5．×　利尿薬の使用が必要な状態であるとは考えにくい。なぜなら、本症例は、マラソン中に発症した熱中症で、脱水、横紋筋融解症、急性腎不全を合併していると考えられるため。したがって、まずは水分摂取（十分な輸液）が必要である。