第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午後106～110】

・Ａさん（28歳、女性、24歳：統合失調症）
・3人暮らし（両親）
・大学卒業後：一度就職、発症後に退職、現在も無職。
・2週前：元気がなく、自室に引きこもって独り言が目立つ。
・両親同伴で外来を受診した。
・両親から「1年前から便秘が続き、Ａさんが薬の副作用を気にするようになった」と。
→本症例は、統合失調症の急性期である。統合失調症の急性期は、①安心感、満足感の提供、②生活リズムの回復、③身体感覚の回復、④身辺処理能力の回復（回復期前期）をはかる。本症例の場合、薬物治療による副作用を気にして、自己判断にて内服を中断した可能性が考えられる。その結果、統合失調症の症状が悪化したと考えられる。

統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある。

（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）

・Ａさん（28歳、女性、24歳：統合失調症）
・3人暮らし（両親）
・両親から「1年前から便秘が続き、Ａさんが薬の副作用を気にするようになった」と。

・診察：幻聴の悪化が認め、薬物治療の見直しへ。
・その後：定期的に両親同伴で外来通院を続けた。
・3か月後：幻聴は改善傾向、規則正しい生活ができる。
・Ａさんは｢半年前から家族に分からないように薬をトイレに捨てていた｣と。
・両親が、医師や看護師の目の前でＡさんを大きな声で叱ると、Ａさんの表情は険しくなった。
→本症例は、28歳の女性で、大学や就職の経験もある。両親が、医師や看護師の目の前でＡさんを大きな声で叱る行為自体が、本症例に過度なストレスを加えかねない。その結果、統合失調症の増悪になりかねない。したがって、家族の指導や教育が必要と考えられる。

EE< expressed emotion >とは、感情表出のことである。患者と接するときに家族に生じた主に否定的な感情を家族がありのままに表すことをいう。感情表出（EE）の強い（高い）家族のもとでは患者の症状は悪化しやすいとされるため、患者との接触を増やし、家族には家族心理教育では感情表出を抑えるような指導教育が行われる。

【3つのタイプ】

①批判的な感情表出：患者に対して不満や文句を言う。
②敵意のある感情表出：敵意的な感情をぶつける。
③情緒的に巻き込まれている感情表出：過保護や過干渉、少しのことで泣き崩れたり、冷静さを失うようなことも含まれる。

・Ａさん（28歳、女性、24歳：統合失調症）
・3人暮らし（両親）
・大学卒業後：一度就職、発症後に退職、現在も無職。
・さらに3か月後：家事の手伝いができ、家庭内で落ち着いた日常生活を送れる。
・Ａさん｢自分のことは自分でできるようになって、将来はまた働きたい｣と。
・社会復帰に向けて社会資源の利用を検討することになった。
→本症例は、統合失調症の維持期である。統合失調症の維持期の場合、退院後の再発防止や体力つくり、よりよい生活の獲得が目標になる。Aさんは家庭内で落ち着いた日常生活が送れており、将来就労を希望していることから、社会復帰に向けた社会資源の提案が望ましい。

統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある。（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）

・Ａちゃん（6歳、女児、重症の新生児仮死）
・誤嚥性肺炎で入退院を繰り返している。
・今回の入院：経鼻経管栄養法を導入。
・退院後：週1回の訪問看護を利用する。
・現在：四肢と体幹の著しい運動障害、姿勢保持が困難、移動および移乗は全介助。
・声かけに笑顔はみられるが、指示に応じることはできない。
→経鼻経管栄養は、鼻の穴からチューブを挿入して胃や腸まで通し、栄養剤を注入する方法である。特別な手術が不要で、必要な栄養素を比較的容易に摂取することが可能である。胃食道逆流や誤嚥性肺炎などの合併症を引き起こすリスクがあるため、短期間で口から栄養を摂れるまで回復すると見込まれる場合など、一時的な処置として行われる。

新生児仮死とは、出生時における新生児の呼吸循環不全を主徴とする症候群である。胎児期および分娩中に生じた低酸素血症に起因することが多く、全分娩の2～9％に発生する。誘因となる基礎疾患は多岐（高齢初産、薬物使用、ショックなど）にわたる。新生児仮死は胎児ジストレスに引き続き発症することが多い。

・Ａちゃん（6歳、女児、重症の新生児仮死）
・誤嚥性肺炎で入退院を繰り返している。
・今回の入院：経鼻経管栄養法を導入。
・退院後：週1回の訪問看護を利用する。
・現在：四肢と体幹の著しい運動障害、姿勢保持が困難、移動および移乗は全介助。
・声かけに笑顔はみられるが、指示に応じることはできない。
・訪問看護師：誤嚥性肺炎を予防するケアの方法を母親に指導する。
→本症例は、誤嚥性肺炎を繰り返している。誤嚥とは、食物や唾液などが声門を越えて気道に侵入することをいう。食事を口に運び、飲み込むー連の運動のどこかの段階が障害されることを嚥下障害といい、誤嚥の要因となる。誤嚥性肺炎とは、口腔内常在菌が食物の誤嚥とともに肺の中へ流れ込んで生じる肺炎のことである。原因は、①嚥下機能自体の低下、②寝たきり状態などによるADL（日常生活活動）の低下、③食物がスムーズに食道へ進めない状態などで、口腔内に長時間食物が存在してしまう状況などが挙げられる。