第105回（H28） 看護師国家試験 解説【午前91～95】

解答4

解説

1．〇　正しい。脱水である。なぜなら、体温38.3℃あり、著明な発汗と口唇の乾燥が観察されるため。脱水とは、生体において体液量が減少した状態をいう。水やナトリウムの喪失が原因で起こる。この際、ナトリウムの喪失を伴わず水欠乏を起こす病態を高張性脱水（水欠乏性脱水）や一次脱水という。脱水症状とは、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。
2．〇　正しい。意識障害がある。なぜなら、JCSⅡ－30（痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する状態）であるため。
3．〇　正しい。アシドーシスである。なぜなら、pH7.29（基準値：7.40±0.05）であるため。Aさんの動脈血ガス分析はpH7.29であり、酸性に傾いている。また、呼吸数が35/分と多く、動脈血炭酸ガス分圧（PaCO2）68Torr（基準値：35～45Torr）を超えていることから、呼吸性アシドーシスの状態であると推測できる。呼吸性アシドーシスとは、換気が低下することが原因で、CO2が体内に蓄積している状態である。
【酸塩基平衡】血液（体液）のpH：7.40 ± 0.05
→pH7.30：酸性に傾いている状態
→pH7.50：アルカリ性に傾いている状態
アシドーシス（酸性）：pHが低下している状態。
アルカローシス（アルカリ性）：pHが上昇している状態。
4．×　ショック状態とは考えにくい。なぜなら、ショック状態では血圧が低下し、ショック状態の判断基準として収縮期血圧が90mmHgであるため。Aさん96mmHgであるのでショック状態とはいえない。ショックの状態とは、血圧が下がり生命の危機にある状態で、①蒼白、②虚脱、③冷汗、④脈拍の触知不能、⑤呼吸不全の五徴候がみられる。

（※図引用：「意識レベル（ＪＣＳ：Japan Coma Scale）」堺市HPより）

解答5

解説

1．×　乏尿は、最も注意すべき状態とはいえない。膀胱留置カテーテルが挿入されているので尿量の観察は必要である。また点滴も行われているため、水分の出納バランスにも注意が必要となるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。ちなみに、乏尿とは、1日の尿量が400mL以下となった状態である。
2．×　血圧上昇は、最も注意すべき状態とはいえない。気管内挿管の前後においてバイタルサイン測定は必要であるが、血圧上昇がかなり起こるとは言えないため。また、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
3．×　末梢冷感は、最も注意すべき状態とはいえない。ただし、本症例は、気管内挿管されているため、経皮的酸素飽和度や末梢冷感（チアノーゼの有無）などの観察は必要となるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
4．×　下肢の浮腫は、最も注意すべき状態とはいえない。下肢の浮腫は、尿量とともに心不全やうっ血傾向の指標として、観察の必要があるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。ちなみに、浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。
5．〇　正しい。呼吸音の減弱は、最も注意すべき状態である。なぜなら、気管内挿管後は、食道挿管や片肺挿管の可能性もあり、最も生命に関連性が高いため。また、両肺の呼吸音を聴診器で聴取し、正しい位置に挿管チューブが留置されているかを確認する。挿管直後に最も注意が必要な観察項目である。

解答4

解説

1～2．×　右30°側臥位/左30°側臥位は効果的ではない。なぜなら、本症例は、右中下肺野に浸潤影があるため。体位ドレナージとは、重力を利用して痰の排出を図る方法である。痰貯留部位が上、気管支が下となる体位をとり、痰を排出する。
3．×　右前傾側臥位（右前方へ45度傾けた体位）は効果的ではない。左上葉（S2）に痰が貯留している場合に効果的である。
4．〇　正しい。左前傾側臥位（左前方へ45度傾けた体位）が最も効果的である。右中下肺野に浸潤影が認められ膿性の痰が吸引されていることから、左側臥位にすべきである。
5．×　腹臥位は効果的ではない。下葉背面（S6、S10）に痰が貯留している場合に適した体位である。

（※画像引用：中高津クリニック様HP）

解答1

解説

1．〇　正しい。腎生検は、IgA腎症の確定診断のために必要な検査である。なぜなら、IgA腎症は、検尿で血尿や蛋白尿を認め、腎臓の糸球体に、免疫グロブリン のIgAという蛋白が沈着する病気で多くは慢性の経過をたどるため。腎生検とは、腎臓の組織の一部を採取し、顕微鏡で直接観察する検査である。患者は腹臥位になってもらい、背中からボールペンの芯程度の太さの針を腎臓に刺して組織を採取する。この操作は、超音波装置で針が腎臓に当っているかどうかを観察しながら行う。局所麻酔（あるいは全身麻酔）や鎮痛剤を用いることで痛みは十分に軽減される。目的として、①各種の腎炎やネフローゼ症候群の診断と原因、②原因不明の蛋白尿や腎機能低下または血尿、③全身性エリテマトーデス（SLE）などがあげられる。合併症として、出血（血腫、血尿）、感染、その他の臓器の損傷、腎臓の嚢胞などがあげられる。
2．×　尿細胞診とは、尿のなかに悪性の細胞がいないかを検査する方法である。主に、腎・尿路系の悪性腫瘍の鑑別診断に役立つ。
3．×　腎血管造影とは、腎動脈の血管病変や腎内腫癌の診断に役立つ検査である。ちなみに、血管造影とは、血管の状態や血液の流れ、血管病変、腫瘍を調べるための検査である。
4．×　腹部超音波検査とは、腹腔内臓器に対して行う超音波検査である。腹部エコーともいう。 一般的には肝臓・胆のう・膵臓・脾臓・腎臓・脈管系を対象とする。
5．×　腎シンチグラフィとは、腎臓の血行動態や炎症あるいは腫瘍の有無を評価する検査である。シンチグラフィとは、体内に投与した放射性同位体から放出される放射線を検出し、その分布を画像化したものである。

解答4

解説

1．×　｢つらいですが慣れてきます｣というのは、Aさんの不安な気持ちに無責任で根拠のない対応である。
2．×　｢最初に甘いものを食べてください｣というのは、減塩の効果の根拠が薄い。なぜなら、甘いものを食べた後、塩辛さを食べたところで、減塩にはつながらないため。
3．×　｢各食事で均等に塩分を摂取しましょう｣というのは、減塩の効果の根拠が薄い。なぜなら、各食事量（朝・昼・夜）が異なるため。1食を塩分を濃くするなど、様々な工夫することも必要となる。
4．〇　正しい。｢酸味や香味を利用するとよいでしょう｣と指導する。減塩には、①漬物や汁物の摂取量を減らす、②外食や加工食品の摂取を控える、③だしを効かせる、④香味野菜を使用するなどがあげられる。酸味や香味は、味を引き立てて食欲を損なわない効果があり、物足りなさを緩和することができるため有効である。
5．×　｢市販のレトルト食品は塩分が少ないので活用するとよいです｣というのは、虚偽の指導になりかねない。なぜなら、必ずしもすべての市販のレトルト食品塩分の含有量が少ないわけではないため。むしろ、一般的に市販のレトルト食品は、塩分が多い。