第105回（H28） 看護師国家試験 解説【午後101～105】

解答4

解説

1．×　虫がいないことを説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんには虫が見えており、否定することで不安が増すため。大きな声を上げているなど興奮状態にあるときは、基本的に、むやみに訂正や否定はせず、本人の安心につながる対応（傾聴や付き添うなど）をすることが重要である。
2．×　点滴静脈内注射を中止する優先度は低い。なぜなら、肺炎の治療は予後に影響するため。抗菌薬の点滴静脈内注射は、細菌性肺炎の治療として有効であり、直ちに中止せず看護援助の工夫を考える。
3．×　Ａさんをナースステーションに移動する優先度は低い。なぜなら、人が頻繁に出入りするナースステーションではAさんは安心することができないため。病室と比べて騒がしいと考えられ、また、Aさんをナースステーションに移動することで興奮状態を助長させてしまう可能性がある。
4．〇　正しい。輸液ラインをＡさんから見えない状態にする。なぜなら、Aさんは輸液ラインを指し「虫がいる」と大きな声を上げており、輸液ラインの自己抜去の可能性も考えられるため。まずは、見えないように工夫し環境を整える。

解答2

解説

1．×　転倒の危険を説明する優先度は低い。なぜなら、本症例は設問文からでは過去転倒した記録も認められないため。また、Aさんは｢そこに小さい子どもがいるので見に行きたい｣と子どもに意識が向いているため。転倒の危険性を説明しても聞き入れてもらえない可能性が高い。
2．〇　正しい。行きたい場所へ付き添う。なぜなら、付き添うことにより、患者は気になる行動を遂行でき安心できると予想できるため。Aさんの思いを傾聴し尊重・受容した配慮ができている。
3．×　子ども時代の思い出を尋ねる優先度は低い。なぜなら、Aさんは｢そこに小さい子どもがいるので見に行きたい｣と子どもに意識が向いており、話題を変えようとしても無理があるため。時と場合によっては、認知症患者に対し、子ども時代の思い出をたずねることは、回想法として有効である。回想法とは、アルバムや昔の遊び道具や生活用品などを使い（昔懐かしい駄菓子を食べる、童謡などのなじみの歌を聴くなど）して、その当時のエピソードを思い出して話してもらい、人生を振り返り思い出を語ることにより、気持ちを安定したり、感情・意欲を高揚したりする方法である。
4．×　子どもはどこかへ行ってしまったと説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんは｢そこに小さい子どもがいるので見に行きたい｣と見えている状態と考えられるため。どこかに行ってしまったという説明は、否定にあたりむしろ混乱する可能性が高い。

解答4/5

解説

1．×　冷汗は優先度が低い。なぜなら、低血糖時にみられる症状であるため。低血糖症状とは、血糖値が低下するとカテコラミン（インスリン拮抗ホルモン）の分泌が上昇し、交感神経刺激症状が出現した症状をさす。さらに血糖値が低下すると脳・神経細胞の代謝が低下し、中枢神経症状が出現する。頭痛や空腹感などの比較的軽度な症状から始まるが血糖値が低下し続けると昏睡に至る。低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう。
2．×　浮腫は優先度が低い。なぜなら、糖尿病ケトアシドーシスの症状（多尿・嘔吐）として、脱水傾向となるため。ちなみに、浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。
3．×　悪寒は優先度が低い。なぜなら、悪寒は1型糖尿病に限ったことではないため。1型、2型に限らず糖尿病患者でみられるシックデイが起こると、悪寒が生じる。シックデイとは、糖尿病患者さんが治療中、 発熱、下痢、嘔吐をきたしたり、食欲不振のため、 食事ができなくなるなどの体調不良の状態のことをいう。シックデイは、血糖値が上がりやすくなるため、注意が必要である。
4～5．〇　正しい。意識障害/皮膚の弾力性の低下は、入院時のＡちゃんの状態で注意すべき所見である。本症例は、血糖900mg/dl、pH7.21、尿ケトン体3＋より、糖尿病ケトアシドーシスが疑われる。糖尿病ケトアシドーシスは、高血糖による浸透圧利尿による脱水に伴い、皮膚の弾力性（ツルゴール）の低下が生じる。

解答1/3

解説

1．〇　正しい。インスリンを注射する部位は前回と違う部位に行う。毎回約2cmずつずらしながら行うとよい。なぜなら、インスリン注射は同じ所に連続して打つと、皮膚の硬結（インスリンボール）につながるため。硬結部位からではインスリン吸収が低下してしまうため、インスリン注射は毎回違う部位に行うことが大切である。
2．×　超速効型インスリンは、単位数を「変更せず」ではなく、変更することもあり注射する。なぜなら、超速効型インスリンの単位は、血糖値や食事量によるため。混合型インスリン製剤（超速効型インスリン、速効型インスリンの混合）の場合は、食事に合わせて打たなければならない。どんなお店か？待ち時間はあるか？コースメニューなどで予約しているか？などによっても、適切なタイミングで注射を打つ必要がある。
3．〇　正しい。食欲がないときは食後に超速効型インスリンを注射する。通常、毎食事開始時（食前15～20分前）に皮下注射する。食欲がないときなどのシックデイで必要な場合は、食事開始後（食事開始後20分以内）の投与に変更することも可能である。しかし、食後投与は、食前投与と比較して、低血糖のリスクが高くなることにも注意をしなければならない。 
4．×　血糖値が100mg/dL以下のときでも、持効型溶解インスリンを注射を中止する必要はない。なぜなら、持効型溶解インスリンは、インスリンの基礎分泌を補う役割があるため。また、長時間作用型インスリン製剤のため低血糖を生じさせにくい。血糖値が低い場合は補食後に打つなどし、中止しないようにすることが大切である。
5．×　インスリンの注射をした後は、針を刺した場所をよくもむ必要はない。むしろ、もむことは推奨されていない。なぜなら、インスリンは、注射後にもんだり温めたりすると、急速に吸収されて低血糖を引き起こすことがあるため。注射後はもまないように指導する。

解答5

解説

1～2．×　｢長距離走や水泳の授業は見学させてください｣・｢宿泊を伴う校外活動は保護者の同伴が必要です｣という必要はない。なぜなら、本症例は、①1型糖尿病の療養生活に必要な知識や手技を順調に獲得でき、②血糖値を良好にコントロールできているため。適切な食事、療養生活ができている場合、ほかの児童と変わらず通常の生活を送ることができる。ただし、低血糖を生じないように、予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう必要がある。
3．×　｢教室内にインスリン注射を行う場所を設けてください｣というのは優先度が低い。なぜなら、わざわざ教室内に場所を特別に設ける必要性が低いため。女子トイレの個室や保健室など一般的な設備でも十分行える。むしろ、ほかの生徒にも気を遣わせることにつながり、Aさんの肩身が狭くなる可能性も考えられる。
4．×　｢家庭科の調理実習は同級生と違う献立にしてください｣というのは優先度が低い。なぜなら、献立内容を事前に確認し、インスリン量を調整できるため。したがって、同級生と同じ食事で問題ない。
5．〇　正しい。｢手指の震えや強い空腹感があるときはブドウ糖の補食が必要です｣と医療者から学校の関係者に伝える。なぜなら、手指の震えや強い空腹感は、低血糖症状であるため。低血糖症状がある場合は、すばやく吸収されるグルコース（ブドウ糖）などの単糖類の補食が低血糖症状の増悪の予防につながる。血糖値が低下するとカテコラミン（インスリン拮抗ホルモン）の分泌が上昇し、交感神経刺激症状が出現する。さらに血糖値が低下すると脳・神経細胞の代謝が低下し、中枢神経症状が出現する。頭痛や空腹感などの比較的軽度な症状から始まるが血糖値が低下し続けると昏睡に至る。低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう。