第109回（R2） 看護師国家試験 解説【午後111～115】

解答3

解説

1～2．×　栄養士/薬剤師より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさん｢また過食をしないか心配だ｣と栄養や薬物に関した発言は聞かれないため。ちなみに、栄養士とは、都道府県知事の免許を受けた資格で、主に健康な方を対象にして栄養指導や給食の運営を行う。また、薬剤師とは、厚生労働大臣の免許を受けた国家資格で、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどる職種である。
3．〇　正しい。臨床心理士との連携が最も適切である。臨床心理士とは、臨床心理学にもとづく知識や技術を用いて、人間のこころの問題にアプローチする心の専門家である。認知行動療法は、医師やカウンセラー、臨床心理士のもとで受けることができる。
4．×　ゲートキーパーより優先度が高いものが他にある。ゲートキーパーとは、自殺の危険を示すサインに気づき、適切な対応（悩んでいる人に気づき、声をかけ、話を聞いて、必要な支援につなげ、見守る）を図ることができる人のことをいう。つまり、「命の門番」とも位置付けられる人のことである。 自殺対策では、悩んでいる人に寄り添い、関わりを通して「孤立・孤独」を防ぎ、支援することが重要である。
5．×　精神保健福祉相談員より優先度が高いものが他にある。精神保健福祉相談員とは、主に保健所や精神保健センターに勤務し、精神障害者やその家族が安定した生活を送るために、必要な住居や就職先についての相談業務などに従事する。Aさんの現時点の課題は、退院後の家庭や職場環境への不安などではない。

解答4・5

解説

1．×　観念奔逸とは、考えが次から次へとほとばしり出ることで、繰状態の患者によくみられる症状である。
2．×　緘黙とは、口を閉じて、しゃべらないこと。おしだまること。だんまり。無言。また、発声器官には問題がなく言語理解も出来ているのに、離せなくなってしまう精神疾患のことである。5歳前後で発症することが多いが、話す機会の増える学校に入学するまで症状が顕在化しないことが多い。まれに成人でも発症し、特定の場面に限られるとき選択性緘黙という。（※読み：かんもく）
3．×　強迫症状とは、不合理性の自覚はありながらもある考えが頭から消えず、それを打ち消すために同じ行為を繰り返し行ってしまうことである。例えば、何度も手を洗ったりすること。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②森田療法、③認知行動療法などである。作業療法では、他のことに目を向けさせることによりこだわりを軽減することを目的とする。強迫性障害などの不安障害の患者にみられる症状である。
4．〇　正しい。幻覚は、アルコール離脱症状でみられる。断酒2～3日後には、振戦せん妄が生じる。
せん妄（様々な程度の意識混濁に見当識障害、不安感、恐怖感などを伴う）の他には、幻視（特に小動物や小人の幻視）が主にみられる。
5．〇　正しい。振戦は、アルコール離脱症状でみられる。断酒後数時間以内に、発汗、いらつき、不安、手指振戦、不眠などの症状が出現する。初めは手指の振戦が出現するが、次第に全身性の振戦が出現する。

解答4

解説

1．×　｢飲酒による仕事上の失敗についてAさんと議論しましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさんは「Aさんの飲酒行動に対する関わり方」について聞いているため。飲酒による仕事上の失敗は、患者自身の問題である。ちなみに、依存症に対し、患者を責めることで、より飲酒（依存性増大）を招くおそれもある。
2．×　｢飲酒したいというAさんの気持ちは聞かないようにしましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、依存症は、周りのサポートが重要であるため。周りの人は、①叱責や処罰は逆効果になったり、②一人で抱え込まないよう支援していく必要がある。つらい気持ちをわかってもらう場がなくなるため、ストレスから、再飲酒につながるおそれがある。
3．×　｢Aさんが飲酒したことがわかっても注意はしないようにしましょう｣と伝える優先度は低い。なぜなら、飲酒によって多くのトラブルを抱えているAさんへの対応に困っているため。「多くのトラブル」に対しての対応方法を妻は聞きたがっている。ちなみに、依存症は、注意や叱責、脅しでは、依存症者の飲酒は止まらない。飲酒したことに気づいても家族は毅然（きぜん：自分の信念を貫くしっかりした態度で臨む様子）とした態度で接し、干渉や批判、攻撃などを行わないよう指導する。
4．〇　正しい。｢Aさんの飲酒によるトラブルを代わりに解決しないようにしましょう｣と伝える。なぜなら、患者の飲酒によるトラブルを解決することは、患者が飲酒を継続できるように意図せず支えること（イネーブリング）になってしまうため。アルコール依存症は、イネイブラー（enabler）である家族と患者との共依存が問題となる疾患である。アルコール依存症者が飲み続けることを可能にする（周囲の人の）行為を「イネイブリング（enabling）」、それをしてしまう人（後援者）のことを「イネイブラー（enabler）」という。責任の肩代わりをすると本人が感じるべき後悔や痛みを軽減してしまうため、本人は嫌な思いをせずに済む。その結果、「喉元過ぎれば」で、飲み続けることを可能にしてしまう悪循環になる。家族、友人、同僚、上司など、本人のことを大切に思っている人ほど「イネイブラー（enabler）」になりやすい。つまり、イネーブリングとは、薬物やアルコール、ギャンブルなどの嗜癖行動をやめて欲しいと思いながら、その行動を後押ししてしまう態度のことである。

解答2

解説

1．×　共同生活援助（グループホーム）への入居の優先度が低い。なぜなら、Aさんの日常生活は自立していると考えられるため。共同生活援助＜グループホーム＞とは、『障害者総合支援法』の訓練等給付のひとつであり、ひとりで生活できない障害者が共同生活を行う住居で、相談や日常生活上の援助を受けるものである。主に夜間や休日に精神障害者が共同生活を営む住居で、食事の世話・服薬指導など、相談や日常生活の援助を行う。
2．〇　正しい。セルフヘルプグループへの参加が、看護師の提案で適切である。セルフヘルプグループとは、同じ悩みや問題をもつ者同士が集まり語り合い、問題解決を目指す団体である。自助グループ（セルフヘルプグループ、当事者グループ）ともいう。例えば、青年期のひきこもり状態にある者の支援として、同じような健康課題への対処能力を高めるために活動するグループをつくることが有効である。
3．×　行動援護の利用は適応外である。なぜなら、Aさんは、知的障害や精神障害により行動上著しい困難を生じるものとはいいがたいため。行動援護とは、知的障害または精神障害により行動上かなりの介助を要し、常時介護が必要なものに対して、外出時に同行し援護するサービスである。例えば、外出時の食事や排泄などである。対象は、障害支援区分が区分3以上である。
4．×　生活訓練の利用の優先度は低い。なぜなら、Aさんは自立した生活が送れると考えられるため。生活訓練（自立訓練）とは、知的障害者・精神障害者に対して、自立した日常生活ができるように訓練や助言をするものである。障害者総合支援法5条14項で就労継続支援は「通常の事業所に雇用されることが困難な障害者につき、就労の機会を提供するとともに、生産活動その他の活動の機会の提供を通じて、その知識及び能力の向上のために必要な訓練その他の厚生労働省令で定める便宜を供与することをいう」と定められている。

解答3

解説

1．×　注射を打つタイミングは、｢お店に着いたらすぐに｣ではなく、使用する製剤や人によって異なる。速効型インスリンの場合は、食事に合わせて打たなければならない。また、中間型インスリンの場合は、一日のうち決まった時間に打たなければならない。また、混合型インスリン製剤（超速効型インスリン、速効型インスリンの混合）の場合は、食事に合わせて打たなければならない。どんなお店か？待ち時間はあるか？コースメニューなどで予約しているか？などによっても、適切なタイミングで注射を打つ必要がある。
2．×　インスリンは、常温で持ち運ぶことができる。ただし、変性する可能性があるため、30℃以上の高温や凍結は避けるように注意する。夏に自動車を使用する場合は、保冷剤パック、保冷剤、タオルなどで工夫して持ち運ぶ必要がある。
3．〇　正しい。｢注射ができる場所をお店の人に確認しましょう｣と、Aさんと妻へ指導する。なぜなら、注射部位は、お腹、太もも、おしり、腕などに皮下注射を行わなければならないため。肌を露出するため、なるべく清潔でプライバシーを確保できるところで行う必要がある。
4．×　普段よりもインスリン量を増やす必要はない。なぜなら、薬剤が効きすぎて副作用として、低血糖症状をきたす恐れがあるため。また、看護師が独断で薬の量を変更できる権限はない。心配であれば、前もって主治医や薬剤師、栄養士にインスリン量を相談することも大切である。