第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後111～115】

解答3

解説

1．×　催眠療法とは、人為的に催眠状態を作り出し、直接的な暗示によって症状の除去や情動カタルシス（心の中に溜まっていた澱（おり）のような感情が解放され、気持ちが浄化されること）、自然回復力の賦活などを目指すものである。解離性障害の治療に用いられる。
2．×　作業療法とは、さまざまな道具を使うリハビリテーションなどを通して、身体の動作改善や筋力強化を図り、入浴する、着替える、食事をするといった日常生活に必要な応用動作の回復をはかる専門職である。心身の障害がある人に対して、料理や工芸といった自立に必要な作業を治療に取り入れることで、精神的・身体的・社会的能力の改善や維持に貢献する。本症例の場合、医師からの指示があれば、作業療法も適応となるが、強迫性障害に対し、さらに優先度が高いものが選択肢の中にある。
3．〇　正しい。認知行動療法がAさんに最も有効と考えられる。強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念（強迫観念）にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動（強迫行為）を繰り返す状態をいう。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②森田療法、③認知行動療法などである。他のことに目を向けさせることによりこだわりを軽減することを目的とする。認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。例えば、うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい（不安階層表の作成）、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する（脱感作）ことを目指す手法である。
4．×　就労移行支援とは、一般就労などを希望する就業が可能と思われる65歳未満の障害者に対して、知識・能力の向上、実習、職場探しなどを通じ、適性に合った職場への就労が見込まれる障害者を対象としたサービスである。事業所内での作業などを通じた訓練、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援などを実施する。就労移行支援の期限は2年（特例で3年）である。『障害者自立支援法』に基づく支援である。現在のAさんからは、「就労の希望」は聞かれていない。

解答3

解説

1．×　食事の量より優先度が高いものが他にある。ただし、パーキンソン病は、痩せている方が多い。これは、振戦や筋固縮、自律神経障害からの代謝亢進、発汗、不眠、頻尿などで消費エネルギーが高まるからと考えられている。最優先事項ではないが、観察していく評価項目である。
2.4．×　便の性状/排尿の回数より優先度が高いものが他にある。なぜなら、本症例が、薬剤の効果を評価するために日誌をつける理由に至ったのは、「最近、足がすくむことが増えた」ためである。排尿との関連性は低い。ただし、パーキンソン病は、自律神経障害による便秘や排尿障害が考えられる。最優先事項ではないが、観察していく評価項目である。
3．〇　正しい。振戦の有無は、日誌に記録する内容で最も重要である。なぜなら、振戦はパーキンソン病の4大症状の1つであるため。

解答1

解説

1．〇　正しい。｢レボドパが効いている時間に入浴しましょう｣と指導する。Aさんの発言から、浴槽に入らなくなった原因は「足がすくむため」である。レボドパの効果が聞いている時間は、「足がすくむことが少なくなった」ため、入浴も安全が確保されている状態なら可能と考えられる。また、前の設問には、トイレと浴室に手すりが設置してあることが記載されている。以上のことから、入浴時の安全性が確保できる薬が効いている時間に入浴を勧めることが大切である。
2．×　あえて、通所介護の入浴を利用する優先度は低い。なぜなら、Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。また、Aさんから「通所介護の入浴の希望」は聞かれていない。原因が改善されている状態で、今よりもサービスを増やすことをAさんが望んでいるか、確認すべきである。ちなみに、通所介護とは、施設に入所せず、昼間に日帰りで利用できる通所介護サービスのことである。ゲームなどのレクリエーションや食事、入浴などの中で機能訓練を行う場所である。介護保険で受けることができる。主に高齢者などの要介護者や障害者、児童に対するサービスを提供する。デイサービスともいう。
3．×　あえて、訪問入浴介護を利用する優先度は低い。なぜなら、Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。訪問入浴介護とは、専門の事業者が、寝たきり等の理由で、自宅の浴槽では入浴するのが困難な在宅の要介護者に対して、浴槽を自宅に持ち込み入浴の介護を行うサービスである。介護職員2名と看護師1名の3名で行うことが一般的である。
4．×　シャワー浴を勧める優先度は低い。なぜなら、Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。シャワー浴の方が安全ではあるが、Aさんは入浴を希望している。

解答（解答なし：採点対象外）
理由：設問の状況設定が不十分で正解が得られないため

解説

1．×　歩行器の利用の優先度は低い。なぜなら、パーキンソン病はすくみ足や小刻み歩行、突進現象などの歩行障害により、歩行器では反対に歩きにくく不安定になりやすいため。パーキンソン病では、T字杖や四点杖が適応になることが多い。
2．×　電動車椅子の利用の優先度は低い。なぜなら、「以前のように、公園を散歩したい」という希望に対し解決手段として合致しないため。「以前のように」と言っていることから、手段は歩行であると考えられる。
3．×　住宅内の段差の改修の優先度は低い。なぜなら、本症例の外出の制限因子が、住宅内の段差と断定することができないため。なぜ通院以外に外出をしていないのかを多角的な視点から評価し対応する必要がある。
4．×　自宅でのリハビリテーションの実施の優先度は低い。なぜなら、本症例から「自宅でのリハビリテーションの実施」の希望は聞かれていないため。また、なぜ通院以外に外出をしていないのかを多角的な視点から評価し対応する必要がある。外出できない理由が身体機能面の他にも、精神的や環境的な問題も上げられる。ちなみに、訪問リハビリテーションとは、病院、診療所、介護老人保健施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が利用者の自宅を訪問し、心身の機能の維持・回復、日常生活の自立を支援するために、理学療法、作業療法等のリハビリテーションを行うサービスである。

解答3

解説

1～2．×　5年前から禁煙していたこと/最近、眠りが浅いと言っていたことより優先度が高いものが他にある。喫煙・不眠は血栓形成のリスクファクターである。「治療方針を決定するための情報」ではなく、発症を予防するための情報となる。生活習慣病とは、「食習慣、運動習慣、休養の取り方、喫煙、飲酒などの生活習慣が、その発症・進展に関与する疾患群」と定義されている。生活習慣病の背景因子として、①遺伝性因子、②環境因子、③生活習慣因子が考えらえているが、「生活習慣因子」は生活習慣病の積極的予防に最も重要な要素とされている。
3．〇　正しい。今朝5時にトイレから戻って来たことは、治療方針を決定するために最も重要な情報である。なぜなら、発症時間と経過時間が分かるため。朝5時の時点ではトイレ歩行可能なことから、症状発症は朝5～6時の間であることがわかる。症状から脳梗塞が疑われ、経過時間により治療法が検討できる。具体的な治療法は、発症から4～5時間以内の脳梗塞に対しては、血栓溶解療法（t-PA療法）という治療が行われる。本問では最終無事確認が5時であることから、発症から1時間で発見されており、血栓溶解療法が適応となる可能性がある。
4．×　健康診査を2年間受診していなかったことより優先度が高いものが他にある。健康診査を2年間受診していなかったことは、今回の発症にかかわる可能性はあるが、治療方針を決定するための情報とはならない。

（※図引用：「意識レベル（ＪＣＳ：Japan Coma Scale）」堺市HPより）