第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後91～95】

解答4

解説

1．×　水様性の気道分泌物が貯留しているとはいえない。なぜなら、設問文には「吸気終末時に捻髪音あり（細かい断続性副雑音）」と聴取されているため。水様性の気道分泌物が貯留しているときに聴取される副雑音は、粗い断続性副雑音（水泡音）である。基本的に、水泡音は、ゴロゴロ音で、ストローで水に空気を吹き込むような音、気道内に溜まった分泌物が呼吸にともなう空気の移動で震えて破裂することで生じる音である。
2．×　呼吸性アシドーシスとはいえない。呼吸性アシドーシスとは、換気が低下することが原因で、CO₂が体内に蓄積している状態である。本症例の動脈血液ガス分析は、pH7.35（基準値pH7.35～7.45）、PaCO₂：38Torr（基準値35～45Torr）である。いずれも基準値内といえる。
3．×　栄養状態は、「良好」ではなく不良である。なぜなら、本症例のBMI：17.6（やせの基準である18.5を下回っている）であるため。また、血液検査上もアルブミン2.5g/dL（基準値3.8～5.2ｇ/dL）であることから、栄養状態は不良であると考えられる。ちなみに、BMIとは、体重（㎏） ÷ 身長の２乗（m） で計算される体格指数のことである。日本肥満学会の基準では、18.5以下：低体重、25以下：普通、30以下：肥満Ⅰ度、35以下：肥満Ⅱ度、40以下：肥満Ⅲ度、40以上：肥満Ⅳ度である。
4．〇　正しい。Ⅰ型呼吸不全である。呼吸不全とは、PaO₂が60Torr以下で、そのうちPaCO₂が正常範囲（45Torr以下）のものをⅠ型呼吸不全、45Torrを超えるものをⅡ型呼吸不全と分類する。本症例は、動脈血液ガス分析でPaCO₂は、56Torrと呼吸不全を示し、PaCO₂は38Torrと正常範囲であるため、Ⅰ型呼吸不全である。

解答1

解説

（※図引用：yakugaku lab様HP）

　Aさんは特発性肺線維症による間質性肺炎であり、拘束性換気障害である。拘束性換気障害では１秒率が70％以上であるが、％肺活量が80％未満となる。つまり選択肢1．Aが正しい。

解答1

解説

（図引用：「息切れを増強させる4つの動作のイラスト（慢性呼吸器疾患）」看護roo!看護師イラスト集）

1．〇　正しい。習慣的に腹式呼吸をする。なぜなら、腹式呼吸は、胸式呼吸に比べて1回換気量が増加するので、呼吸困難を軽減するため。ちなみに、胸式呼吸とは、肋間筋の働きで胸郭を広げることによって行う呼吸運動である。口すぼめ呼吸や排痰の訓練なども大切である。口すぼめ呼吸とは、呼気時に口をすぼめて抵抗を与えることにより気道内圧を高め、これにより末梢気管支の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくする方法である。鼻から息を吸い、呼気は吸気時の2倍以上の時間をかけて口をすぼめてゆっくりと息を吐く。呼吸困難を軽減できる。
2．×　入浴時は肩まで湯に浸かる必要はない。なぜなら、入浴時に肩まで湯に浸かると、心臓や肺に水圧がかかり、呼吸困難感の悪化につながるため。入浴の生活指導として、息切れがある場合は全身入浴を控え、半身浴やシャンプーハットを使用したシャワーなどで対応する。また、入浴中は酸素吸入を行わない場合が多いため、入浴時間は短めにする。
3．×　動作時は前傾姿勢を保持する必要はない。なぜなら、前傾姿勢になると腹部・胸部を圧迫し、呼吸困難感の悪化につながるため。したがって、前傾姿勢になりやすいズボンや靴下を履く際は、動作のスピードをゆっくりにするよう指導する。
4．×　息苦しくなったら、「仰臥位」ではなく、セミファウラー位（上半身を20～30度程度上げた半座位）を保持する。なぜなら、セミファウラー位にすることで横隔膜が下がり、肺が拡張しやすくなるため、呼吸困難を緩和できるため。

解答4

解説

1．×　Kussmaul（クスマウル）呼吸の原因疾患は、①糖尿病性ケトアシドーシス、②尿毒症、③重症下痢（特に小児）などに起こる。規則正しく、深く大きな呼吸である。ちなみに、頭蓋内圧亢進時の異常呼吸は、チェーン・ストークス呼吸である。Cheyne-Stokes呼吸（チェーンストークス呼吸）の原因疾患は、①呼吸中枢の障害（脳卒中など）、②重症心不全、③高齢者（睡眠時）、④Pickwick症候群など起こる。呼吸と無呼吸を周期的に繰り返す呼吸である。
2．×　膝蓋腱反射は、「低下」ではなく亢進する。なぜなら、腱反射亢進は、上位運動ニューロン障害で起こるため。深部腱反射は、骨格筋につながる腱をハンマーなどでたたいた時、筋が不随意に収縮する反射である。筋紡錘が腱の伸びを筋の伸びとして感知したことにより、筋の収縮（緊張）を生み出すことが原因である。単収縮は単一の刺激によって引き起こされる筋収縮である。
3．×　企図振戦は、小脳障害でみられる所見である。企図振戦とは、安静時にはほとんど生じないが、運動時、特に運動終了直前に生じる律動的な運動疾患である。
4．〇　正しい。瞳孔散大は、ICU入室から24時間以内に注意すべきAさんの症状である。くも膜下出血後24時間以内は、特に再出血が起こりやすい。くも膜下出血の前兆の症状として、一側の瞳孔散大や眼瞼下垂があげられる。

（※図引用：「異常呼吸」日本臨床検査医学会様HPより）

解答2

解説

1．×　けいれん発作より当てはまるものが他にある。なぜなら、本症例の意識レベルの低下、バレー徴候陽性がけいれん発作の症状と合致しないため。ちなみに、けいれん発作とは、意識レベルの変化や、知覚異常、不随意運動、全身けいれんなどが起こることである。全身性けいれん発作とは、意識をなくし、手足をつっぱらせた後、ガクガクさせる全身けいれん発作である。口から泡をふき、眼は白目をむくが、つっぱり（強直）・ガクガク（間代）は通常、数分でおさまる。一時的に呼吸が止まり、顔色が悪くなることもあるが、けいれんがおさまれば回復する。対応として、衣服をゆるめて、気道を確保する。また、吐物による窒息を避けるために横向きに寝かせることも重要である。一方、口にタオルをかませたり、箸を入れたりすると、窒息してしまったり口の中を傷つける恐れがあるため絶対しない。
2．〇　正しい。脳血管攣縮が最も考えられる。なぜなら、脳血管攣縮は、くも膜下出血発症後、72時間後〜2週間後（ピークは8〜10日）が多く発症するため。脳血管攣縮による梗塞の好発部位は、「前交通動脈」である。脳血管攣縮とは、脳の血管が何らかの刺激により異常に収縮し、それにより脳への血流が低下し、脳に悪い影響を及ぼすという一連の事象のことである。本症例は、手術後６日に意識レベルが低下し、左上肢のバレー徴候陽性（麻痺）を示している。このことから、右大脳半球の脳血管攣縮による脳梗塞が起こっていると考えられる。
3．×　せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。せん妄は、上肢麻痺（バレー徴候陽性）は生じない。
4．×　再出血は考えにくい。なぜなら、再出血はくも膜下出血後、24時間以内に生じやすいため。死亡率も高い。
5．×　水頭症は考えにくい。なぜなら、水頭症はくも膜下出血後、数週間～数か月後に生じるため。正常圧水頭症は、上肢麻痺（バレー徴候陽性）は生じない。ちなみに、（正常圧）水頭症とは、脳脊髄液（髄液）の循環障害によって拡大した脳室が、頭蓋骨内面に大脳半球を押しつけることにより、数々の脳の障害を引き起こす一連の病態である。①認知症、②尿失禁、③歩行障害の三徴がみられる。脳外科的な手術であるシャント術で改善する。水頭症の脳MRIの特徴として、①シルビウス裂の拡大、②側脳室の拡大がみられる。