第95回（H24） 助産師国家試験 解説【午前51～55】

解答２・３

解説

1．×　母子同室を中止する必要はない。なぜなら、母子同室は、本症例のバースプラン（希望）によるもので、母親と児の愛着形成や母乳育児の促進に重要な役割を果たすため。また、母親が育児技術を学ぶ機会ともなる。

2．〇　正しい。時間をかけて傾聴する。なぜなら、本症例は、母乳育児への不安や自信喪失を訴えており、感情的になっているため。まずは褥婦の気持ちを受け止め、時間をかけて話を傾聴することが重要である。傾聴することで、褥婦の不安を軽減し、信頼関係を構築することができる。

3．〇　正しい。褥婦の疲れを緩和するケアを行う。なぜなら、本症例は、1時間半～2時間おきに授乳しており、疲労が蓄積している可能性があるため。疲労は母乳分泌や精神的安定にも影響を及ぼすため、休息を促し、疲れを緩和するケアを行うことが重要である。

4．×　混合栄養で育てていくことを勧める必要はない。なぜなら、児の体重増加量は，この時期における正常範囲内であるため。また、本症例のバースプラン（希望）には、母乳哺育である。ちなみに、混合栄養とは、母乳の分泌不足やママの疲労、健康上の理由など、何らかの理由で母乳を十分に与えられないときに、母乳とミルクの両方で育児をすることである。

5．×　産後うつ病のセルフチェックをするように促す必要はない。なぜなら、本症例は、産褥2日の夕方であるため。一般的に、産後うつ病は、マタニティーブルーズの症状が2週間以上持続する場合に疑う。産後うつ病とは、産褥婦の約3%にみられ、産褥1か月以内（特に2週間以内）に発症することが多い。強い抑うつ症状を呈し、育児にも障害が出る。産後うつ病の患者への適切な対応が大切である。抑うつ状態の患者に対し、まずは患者の不安に寄り添い、共感的態度をとることが基本である。

解答３

解説

1．×　｢動悸やめまいはありますか｣と聞く優先度は低い。なぜなら、まずは現在の出血状況を確認することが優先されるため。動悸やめまいは、大量の出血や急激な血圧低下による循環器系の症状として現れる。現時点で、電話できていることや子宮復古状態などを鑑みると、優先度は低いといえる。

2．×　｢外陰部の痛みはありますか｣と聞く優先度は低い。なぜなら、現時点での主訴は「悪露に混じって3cmぐらいの血の塊が出た」ということであるため。会陰切開・縫合術を受けたことによる外陰部の痛みとの関連性が低いと考えられる。

3．〇　正しい。｢今も赤い悪露や血の塊が出ていますか｣と聞く。なぜなら、現在の出血状態を確認することで、子宮復古不全や産褥出血、感染症など確認でき、必要に応じて医療機関への受診への促しが行えるため。

4．×　｢外陰部を前から後ろに向かって洗い流していますか｣と聞く優先度は低い。なぜなら、現時点での主訴は「悪露に混じって3cmぐらいの血の塊が出た」ということであるため。外陰部を前から後ろに向かって洗い流すことは、感染予防の基本的なケアとして重要である。

解答２

解説

 

（※図引用：「Ⅲ.妊婦管理適応リスト」助産業務ガイドライン 2019より）

1．×　骨盤位分娩には「対応できない｣。なぜなら、骨盤位分娩は、「C．産婦人科医師が管理すべき対象者」の５．異常な妊娠経過の妊婦に該当する。

2．〇　正しい。｢ご夫婦で合意していることが大切です｣と説明する。なぜなら、助産所での分娩は、母親だけでなく家族の理解と協力が重要であるため。特に、緊急時の対応や出産後のサポートについて、夫婦で合意しておくことが大切である。

3．×　妊婦健康診査は、すべて｢助産所｣ではなく医療機関で行う。妊婦健康診査とは、妊婦さんや赤ちゃんの健康状態を定期的に確認するために行うものである。 そして、医師や助産師などに、妊娠・出産・育児に関する相談をして、妊娠期間中を安心して過ごしていただくことが大切である。病気の有無を調べることだけが妊婦健診ではない。妊娠期間中を心身ともに健康に過ごし、無事に出産を迎えるためには、日常生活や環境、栄養など、いろいろなことに気を配る必要がある。より健やかに過ごすために、妊娠検診を活用する必要がある。検診費用には、公費による補助制度がある。日本では、「母子保健法」により、14回程度の健康診査の回数が勧められており、健康診査の間隔や実施する検査内容について、国が基準を示している。

4．×　妊娠42週を過ぎた場合は、「自然に陣痛が来るまで待つ｣のではなく、「C．産婦人科医師が管理すべき対象者」となる。これは、５．異常な妊娠経過の妊婦に該当する。

解答３

解説

（※図引用：「2.早産の予防・予知・診断, Tocolysis の有用性と限界」杏林舎様HPより）

1．×　正常経過「とはいえない」。なぜなら、本症例（妊娠34週0日）の内診にて、子宮口1cm開大、展退度40%、Station－3であるため。したがって、早産のリスクがあげられる。

2．×　胎児発育不全「とはいえない」。なぜなら、本児の成長は正常範囲（推定児体重2156g）であるため。ちなみに、胎児発育不全とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。

3．〇　正しい。切迫早産の徴候がある。なぜなら、本症例（妊娠34週0日）の内診にて、子宮口1cm開大、展退度40%、Station－3であるため。したがって、早産のリスクがあげられる。

4．×　妊娠高血圧症候群の徴候「とはいえない」。なぜなら、本症例の血圧は124/72mmHgであるため。ちなみに、妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（血圧140/90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。

（※引用：「胎児計測と胎児発育曲線について」産婦人科学会様HPより）

（※図引用：「妊娠高血圧腎症の診断」著：神田昌子より）

解答３

解説

（※図引用：「助産業務ガイドライン 2014 P18」）

1．×　破水後「12時間」ではなく36時間以上を過ぎても陣痛発来しない場合、嘱託医療機関への搬送を検討すべきである。

2．×　分娩第2期に「早発一過性徐脈」ではなく繰り返す遅発一過性徐脈がみられる場合、嘱託医療機関への搬送を検討すべきである。繰り返す遅発一過性徐脈のほか、繰り返す変動一過性徐脈、遷延一過性徐脈などの場合は、助産所から搬送すべき状況といえる。早発一過性徐脈とは、子宮収縮に伴って、心拍数が緩やかに減少し、緩やかに回復する波形で、一過性徐脈の最下点が子宮収縮の最強点と概ね一致しているものをいう。ちなみに、変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。

3．〇　正しい。分娩第2期に入って2時間以上経過している場合、嘱託医療機関への搬送を検討すべきである。これは、下図の「分娩が遷延している」ことに該当する。

4．×　「児娩出後15分経過しても胎盤が娩出されない」ことは、嘱託医療機関への搬送を検討すべき状況とはいえない。通常、胎盤娩出は児娩出後5～30分以内に起こる。胎盤が30分以上娩出されない場合を「胎盤残留」として扱い、処置が必要となる。したがって、15分経過時点では、胎盤剥離徴候を確認しつつ、経過観察する段階である。

（※図引用：「助産業務ガイドライン 2014 P20」）