希望の解説ブログ 
この記事には広告を含む場合があります。
記事内で紹介する商品を購入することで、当サイトに売り上げの一部が還元されることがあります。
26 妊娠27週日で出生した1050gの児。
皮膚の観察でみられるのはどれか。2つ選べ。
1．硝子様透明
2．稗粒腫
3．胎脂
4．落屑
5．産毛
解答３・５
解説
低出生体重児は2,500g未満である。ちなみに、1,500g未満であれば極低出生体重児、1,000g未満であれば超低出生体重児という。42週以上であれば過期産児という。
【早産児の定義】
過期産児とは：在胎42週以上に出生した児。
正期産児とは：在胎37週以降42週未満に出生した児。
早産児とは：在胎22週以降37週未満に出生した児。
超早産児とは：在胎28週未満に出生した児。
1．× 硝子様透明はこの児の皮膚の観察でみられない。なぜなら、硝子様透明は、骨の状態を表現する言葉であるため。骨髄の海綿体の消失、それを置換するように結合組織が認められている状態です。おもに下肢の腫瘍にみられる。
2．× 稗粒腫（※読み：はいりゅうしゅ）はこの児の皮膚の観察でみられにくい。なぜなら、稗粒腫は、正期産で生まれた新生児にみられるもの（約２０％）であるため。稗粒腫とは、乳児湿疹とも呼ばれ、全体の約20%に見られ、通常は数ヶ月で自然に治る。かゆみはなく、赤ちゃんがむずがることもない。
3．〇 正しい。胎脂がこの児の皮膚の観察でみられる。胎脂とは、不潔なものではなく、児の肌を細菌や乾燥などから守る効果があり、生まれてからの数日間は沐浴をせず、タオルでふくだけのドライケアなどもある。ドライテクニックとは、産まれた直後に、赤ちゃんの皮膚についた血液などの汚れのみを拭き取り、胎脂はそのまま残しておく保清方法である。胎脂には抗菌作用があるとされていて、細菌から守るだけでなく、保温・保湿効果を有している。さらに、胎脂のにおいが母児の絆を深めるのに役立つ。
4．× 落屑はこの児の皮膚の観察でみられにくい。なぜなら、生後（1～2日程度）に起こることであるため。落屑とは、フケのように剥がれ落ちていく症状のことである（※読み：らくせつ）。ただし、バランスの良い食生活をベースにタンパク質の摂取を心がけてもらうよう指導する。
5．〇 正しい。産毛がこの児の皮膚の観察でみられる。なぜなら、胎児の皮膚を保護する役割を持っているため。一般的に、胎毛は一般的に妊娠32～36週で抜け落ちる。
【超・極低出生体重児では胎脂がない】胎脂は17-20週から見られ、36-38週には胎児の皮膚を厚く覆っています。胎脂は、羊水中で起こりうる皮膚の浸軟と、子宮との間で起こる擦り傷を予防すると考えられており、出生後の皮膚のバリア機能を高めています。
【角質層が薄く、皮膚のバリア機能が未熟】角質層は表皮の最も外側の部分で、成人や正期産児（37-41週）では10-20層ですが、在胎30週未満ではわずか2-3層しかなく、在胎24週未満では形成されていないといわれています。角質層のバリア機能は、生後10-14日に急速に発達し、正期産児レベルになるといわれていますが、その多くは在胎25週以上を対象にしていることに注意が必要です。経皮的な水分喪失（transepidermal water loss: TEWL）を用いた研究では在胎23週の児のバリア機能の発達には８週間を要し、在胎28週の児では３週間かかると報告されています。表皮の出生後の成熟メカニズムは明らかになっていませんが、湿度が低い環境のほうがバリア機能の成熟が早いという報告もあり、表皮の成熟には環境湿度が関係しているようです。
【pHが高く（ややアルカリ性）、感染のリスクが高い】皮膚のバリア機能としてpHはとても重要で、正期産児の出生直後の皮膚のpHは平均6.34とややアルカリ性を示し、日齢４では平均4.95に落ち着くといわれています。しかし、在胎24-34週の早産児を対象にした研究では、pH5.0になるのに３週間かかったと報告されています。pHが低下（弱酸性）しないと、皮膚表面の細菌数が増加するため感染のリスクが高くなります。
【真皮と表皮がはがれやすい】表皮と真皮の間の隙間が広い（まれに空隙がある）ため、表皮と真皮間の結合力が弱く、粘着剤を取り除く際に容易に表皮剥離を起こしやすく、摩擦や熱によって水泡を形成しやすい状態で、非常に脆弱な皮膚です4)。
【真皮の弾力性が乏しい】在胎28週未満では、真皮のコラーゲンや繊維の弾力性に乏しいため、水泡が発生しやすく、皮膚を損傷や圧迫から保護する必要があります。
【栄養が悪い】上記の皮膚未熟性に加えて、必須脂肪酸や亜鉛の欠乏は皮膚トラブルを増悪させます。
（※引用：「Neonatal Stress：早産児の皮膚構造」コヴィディエンジャパン株式会社様HPより）
27 Rubin〈ルービン〉の示す母親役割行動における保持期の特徴で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．家族との関係を再調整する。
2．育児技術の習得に向けて努力する。
3．自らの基本的欲求を満たそうとする。
4．母乳が十分分泌するかに関心を向ける。
5．出産によって、子どもと分離したという認識をもつ。
解答２・４
解説
ルービン,R.による母親役割獲得過程とは、①模倣、②ロールプレイ、③空想、④取り込みー投影ー拒絶、⑤悲嘆作業の5つの認識的操作を行いながら児との心理的絆形成が進むプロセスである。
①模倣：先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとし、真似をすること。
②ロールプレイ：自分のお腹にいる子どもや他者の子どもを通して、母親たちが一般的に体験していることを自分も同じように体験すること。
③空想：自分の子どもや自分自身の状況を思い描くこと。
④取り込みー投影ー拒絶：空想した行動や態度などを母親役割のモデルとして自分に投影し、それを受け入れるか拒絶するかを吟味すること。
⑤悲嘆作業：母親としての自分とは立場が異なる過去の自分について思い起こし、妊娠によってできなくなったことや今度変化すると思われることについて考え、嫌だと思ったりあきらめたりすること。
母親として適応するための褥婦の心理的過程を３つの時期に分ける。
①受容期（自分自身の基本的欲求に意識が向けられる時期）：産褥1～2日目（赤ちゃんを指先で触れたり、抱っこしたりすることで自分の子供だと認識する）
②保持期（自分の体のセルフケアができ、赤ちゃんの欲求に関心がうつり、子供との関係づくりが始まる時期）：産褥3～10日間（喜びと同時に、母親としての能力があるかどうか不安を抱いたり、些細な周囲の言葉が傷つく）
③解放期（ママとしての課題を果たす時期）：産褥10日～1か月（子供と母親がお互い理解し合っていきますが、子供の要求が多すぎてママは応えきれずに罪悪感を抱き、自らの存在に対し否定的になることもある）
これらの3つの段階を通して、母親役割を獲得する。
1．× 家族との関係を再調整することは、解放期である。
2.4．〇 正しい。育児技術の習得に向けて努力する。母乳が十分分泌するかに関心を向ける。
これらは、保持期の特徴である。保持期（自分の体のセルフケアができ、赤ちゃんの欲求に関心がうつり、子供との関係づくりが始まる時期）：産褥3～10日間（喜びと同時に、母親としての能力があるかどうか不安を抱いたり、些細な周囲の言葉が傷つく）
3.5．× 自らの基本的欲求を満たそうとする。出産によって、子どもと分離したという認識をもつ。
これらは、受容期の特徴である。
28 胎児機能不全を起こしやすい臍帯の所見はどれか。2つ選べ。
1．臍帯偽結節がある。
2．臍帯の長さが25cmである。
3．臍帯が卵膜に付着している。
4．臍動脈が2本、臍静脈が1本である。
5．臍帯の太さが1.5cm×1.5cmである。
解答２・３
解説
胎児機能不全とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。胎児仮死、胎児ジストレスとも呼ぶ。原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。
（※図引用：「臍帯付着位置」illustAC様HPより）
1．× 臍帯偽結節があること自体、特に支障をきたさない。臍帯偽結節（仮結節）とは、膠質または血管の捻転により一見結節状に肥厚しているものである。臍静脈と臍動脈の長さの調整をする。臍帯中の血管がワルトンジェリーの中で渦を巻いたような状態となり、臍帯が膨らんでいるものである。結び目やこぶに見えるだけであって実際は結節となっていないため、胎児・血行には影響が薄い。
2．〇 正しい。臍帯の長さが25cmであることは、胎児機能不全を起こしやすい臍帯の所見である。過短臍帯は「25cm未満」の場合をいい、通常の臍帯は、50～60cmである。過短臍帯は、分娩のときに赤ちゃんが下りてくることが難しくなり、お産が長引く可能性が高くなる。また、赤ちゃんが下りてこようとするのと同時に臍帯が引っ張られ、程度によっては臍帯の血流が滞り赤ちゃんに十分な酸素が届かなかったり、臍帯が胎盤から切れてしまったりして胎児機能不全を起こしやすい。したがって、他のリスクとして、分娩2期の遷延、臍帯の断裂、胎盤の剥離、子宮内反症などを起こすことがある。
3．〇 正しい。臍帯が卵膜に付着していることは、胎児機能不全を起こしやすい臍帯の所見である。なぜなら、卵膜付着は、卵膜血管が子宮収縮（陣痛）や胎児からの圧迫をうけ、臍帯血流の循環障害を起こすため。したがって、胎児の低酸素などの異常と関連する。
4．× 臍動脈が2本、臍静脈が1本であることは正常所見である。臍静脈とは、胎児循環で胎盤から胎児に血液を送る血管である。一方、臍動脈とは、胎児循環で胎児から胎盤に血液を送る血管のことである。
5．× 臍帯の太さが1.5cm×1.5cmであることは正常所見である。臍帯とは、胎児と胎盤とをつなぐ、ひも状の器官。つまりへその緒である。胎児は受精卵から作られるが、胎児付属物（胎盤や臍帯、羊膜）も受精卵の一部から形成される。これらは、胎児が子宮内で母体から栄養や酸素を得て老廃物を母体血に引き渡すために必要な、いわば胎児の生命維持装置である。そのやり取りのために、胎盤、臍帯には母児の血液が多量に潅流しており、その異常の発生は胎児の生命だけでなく、母児の各種トラブルや後遺症と深く関連する。胎児だけでなく、妊娠中の胎児付属物に対する超音波診断も重要である。
臍帯偽結節とは、膠質または血管の捻転により一見結節状に肥厚しているものである。臍帯中の血管がワルトンジェリーの中で渦を巻いたような状態となり、臍帯が膨らんでいるものである。結び目やこぶに見えるだけであって実際は結節となっていないため、胎児・血行には影響が薄い。
29 低出生体重児で出生後早期に起こりやすいのはどれか。2つ選べ。
1．一過性多呼吸
2．顔面神経麻痺
3．上腕神経叢麻痺
4．胎便吸引症候群
5．低カルシウム血症
解答１・５
解説
低出生体重児とは、2500g未満児のこと。1500g未満を「極低出生体重児」、1000g未満を「超低出生体重児」と呼ぶ。低体温、低血糖、貧血、黄疸（高ビリルビン血症）などが起こりやすく、感染への抵抗力も弱いため、外的ストレスをできる限り減らす。
1．〇 正しい。一過性多呼吸は、低出生体重児で出生後早期に起こりやすい。新生児一過性多呼吸とは、出生後、肺の中に過剰な液体があるために一時的な呼吸困難が起こって、しばしば血液中の酸素レベルが低くなる病気である。ちなみに、多呼吸とは、浅くて速い呼吸のことである。基準値として、新生児は60回/分以上、乳児は50回/分以上、幼児は40回/分以上である。主に肺炎など肺のコンプライアンスが減少するために1回換気量が不足し、呼吸回数で補おうとする。多呼吸の原因として、他にも肺の未熟性、感染症、心不全、代謝異常などがあげられる。
2．× 顔面神経麻痺は、分娩時に鉗子を使用するなどの物理的な外傷によって生じる。顔面神経麻痺とは、ある日突然顔の半分、あるいは一部分が思うように動かせなくなる状態である。高い出生時体重、鉗子分娩、未熟児、または帝王切開出産などによる外傷などが原因で起こりやすい。
3．× 上腕神経叢麻痺は、分娩時に鉗子を使用するなどの物理的な外傷によって生じる。新生児の上腕神経叢麻痺の原因は、分娩時に腕神経叢が損傷されることで起こる。
4．× 胎便吸引症候群とは、出生前または周産期に肺に胎便（暗緑色の、無菌の便）を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難（呼吸窮迫）がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。
5．〇 正しい。低カルシウム血症は、低出生体重児で出生後早期に起こりやすい。なぜなら、低出生体重児では、体内のカルシウム調整機能が未熟なため。ほかにも、低カルシウム血症の原因となる危険因子には、未熟性、在胎不当過小児、母体糖尿病、周産期仮死などが挙げられる。症状として、しびれ感、テタニー（手指の不随意な筋収縮）、けいれん（すべての形）、喉頭けいれん・気管支けいれん、歯牙発育障害などがある。
肩甲難産とは、｢児頭娩出後に前在肩甲が恥骨結合につかえ、肩甲娩出が困難状況なために、児の娩出が不可能な状態｣と定義されている。つまり、お産のときに赤ちゃんの頭だけ出てきたものの、肩がひっかかって出てこられない状態を指す。肩甲難産の頻度は経膣分娩例のおよそ200～500人に一例程度であるが、生まれてくる赤ちゃんの体重が大きくなればなるほど頻度が高くなると考えられている。肩甲難産の危険因子としては胎児の大きさが最も重要であるが、他にも母体の糖尿病や、母体の妊娠中の過剰な体重増加、過期妊娠、母体の高年齢、骨盤の変形、過去に肩甲難産の分娩歴のある場合などがある。肩甲難産はひとたび発生すると母体にも赤ちゃんにも悪い影響を及ぼす。母体では、膣や頚管裂傷などの産道裂傷や、産後の弛緩出血（子宮の戻りが悪くて出血すること）、膀胱麻痺や尿道損傷などの危険性がある。また、赤ちゃんは肩がひっかかるためしんどくなったり、最悪の場合には命にかかわるようなケースもある。また、生まれてくる途中で首の周りの神経が傷ついて腕に麻痺が生じたり、骨折などの危険性もある。このような恐ろしい分娩合併症である肩甲難産であるが、発症を正確に予知するのは非常に難しいのが現状である。万一発生した場合にはさまざまな処置が必要であるため、産婦人科医は妊婦さんのハイリスク因子を十分考慮して分娩に対応し、異常の早期発見に努めていく必要がある。
30 36歳の初産婦。身長160cm、非妊時体重56kgであった。妊娠26週2日、体重60kg、血圧142/78mmHg。尿蛋白＋、尿糖（±）。Hb10.5g/dl。子宮底長30cm、腹囲93cm。下腿浮腫（±）。1週前から腰痛がある。腹部緊満感が頻回にある。内診所見は、子宮口閉鎖、出血はない。
妊婦への指導で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．入浴を制限する。
2．鉄分の多い食材を勧める。
3．摂取カロリーを制限する。
4．1日1時間程度の散歩を勧める。
5．腹部緊満感のあるときは休息をとる。
解答２・５
解説
・36歳の初産婦（身長160cm、非妊時体重56kg）。
・妊娠26週2日：体重60kg、血圧142/78mmHg、尿蛋白＋、尿糖（±）。
・Hb10.5g/dl、子宮底長30cm、腹囲93cm、下腿浮腫（±）。
・1週前から腰痛、腹部緊満感が頻回。
・内診所見：子宮口閉鎖、出血はない。
→上記の評価の正常範囲をおさえておこう。
1．× 入浴を制限する優先度は低い。なぜなら、入浴の制限は、破水後の感染予防のために行われるため。本症例は、現時点で破水はみられていない。むしろ、入浴はリラックス効果や血行促進、水圧による浮腫の軽減に役立つことがある。
2．〇 正しい。鉄分の多い食材を勧める。なぜなら、貧血が疑われるため。へモグロビン（Hb値）：基準値 男性14～18g/dl、女性12～16g/dl. 血液中のヘモグロビンの量を示している。 へモグロビンは赤血球に含まれ、酸素を全身に運ぶ重要な役目を果たしており、減少すると「貧血」を起こす。世界保健機構（WHO）は妊娠中の場合はHb <11 g/dL、あるいはHt < 33%の場合で貧血と定義している。また、アメリカ疾病予防管理センター（CDC）では妊娠中期はHb < 10.5 mg/dL、Ht < 32%としているが、それ以外の妊娠初期と後期に関してはWHOと同じ基準になっている。
3．× 摂取カロリーを制限する優先度は低い。なぜなら、本症例は、妊娠前56kg、現在60kg（妊娠26週2日）であり、体重増加は約4kgと標準的な範囲内であるため。妊娠全期間を通しての推奨体重増加量の範囲である。妊婦の体重の変化として、基準として、①低体重（やせ）の場合：12～15kg、②標準（ふつう）の場合：10～13kg、③肥満（1度）の場合：7～10kg、④肥満（2度以上）：個別対応（上限5kgまでが目安）とされている。これ以上、体重が増加した場合、早産や切迫早産、胎児の発育の遅れによる影響、成人後の生活習慣病などのリスクがあげられる。
4．× 1日1時間程度の散歩を勧めるより優先されるものが他にある。なぜなら、本症例が医学的・産科的に問題がないと断定することができないため。本症例の身体所見は、①切迫早産に発展する恐れ（根拠：頻回な腹部緊満感）、②妊娠高血圧症候群に発展する恐れ（根拠：収縮期血圧140mmHg以上、尿蛋白+）③羊水過多の存在疑い（子宮底長30cm）、④鉄欠乏性貧血（Hb11.0mg/d未満）と判断できる。ちなみに、「水泳やエアロビクスについての個々の運動種目の報告と同様に有酸素運動についての多くのシスマティックレビューにおける適切な妊娠中の運動は早産や低出生体重児などの母児罹病は増加しないとする報告の蓄積を受けて，禁忌のない妊婦には，米国ガイドラインでは1日あたり30分ないしそれ以上の中等度の運動をほぼ毎日，英国ガイドラインでは少なくとも日に30分の中等度の運動を奨めている．但し，妊婦が定期的な運動を新たに開始する前に医学的・産科的に問題がないことを確認する」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編P100」）。
5．〇 正しい。腹部緊満感のあるときは休息をとる。なぜなら、腹部緊満感は切迫早産となる可能性があるため。したがって、ウォーキングを含む活動は、腹部緊満感を増強させる恐れがあるため、休息をとるように指導する。
