第97回（H26） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答３

解説

1．×　経過観察より優先されるものが他にある。なぜなら、現時点で、異常所見（遷延一過性徐脈）がみられ、医療的処置を行う必要があるため。産瘤とは、赤ちゃんが産道を通過する際に、周囲から圧迫を受けて、頭や足などの皮下にこぶができることである。主に頭に数cmのこぶができることが多く、似た病気に頭血腫と帽状腱膜下血腫があり、見分けることが必要である。産瘤は病的なものではないため、治療の必要はなく、1日から3日で消失する。ちなみに、原因として、分娩の際に、先進部分の頭位であったり、逆子の場合だと、臀部であったり、子宮から出ている部分の圧迫感がなくなるために、体液が貯まりやすく、浮腫が起きやすい。更にお産に時間がかかると、この皮下浮腫が大きくなって、暗赤色の瘤のように見えることがある。

2．×　オキシトシンの増量より優先されるものが他にある。なぜなら、陣痛間欠1分30秒、陣痛発作60秒であることから、微弱陣痛ではないため。微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。また、オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出、子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。

3．〇　正しい。鉗子分娩を実施する。なぜなら、緊急時の対応が必要であるため。緊急時の対応（症状の悪化や胎児仮死のある場合）として、鉗子分娩・吸引分娩及び緊急帝王切開などのほかにも、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術で、急速遂娩と呼ばれる。つまり、急速分娩とは、分娩中に母児に危機的状況が生じた場合に、分娩を早めるために、①帝王切開、②鉗子分娩、③吸引分娩などによって児を娩出することである。鉗子分娩とは、児頭を鉗子で挟み児を娩出させる急速遂娩法である。先進児頭の下降度によって、①低在鉗子（出口鉗子）、②中在鉗子、③高在鉗子に分けられる。①低在鉗子（出口鉗子）の定義は諸説あるが、おおむねStation+2～+3以上である。術前に陰部神経麻酔、硬膜外麻酔を行うことが望ましい。

4．×　帝王切開より優先されるものが他にある。なぜなら、今回はStation+3（かつ子宮口全開大、回旋異常なし）であり、鉗子分娩で迅速に分娩を完了できる可能性が高いため。産瘤の増大も認められるため、吸引分娩より鉗子分娩が優先される。

解答１

解説

1．〇　正しい。このまま経過を観察する。なぜなら、本症例の血糖値は朝食前80mg/dl、朝食後2時間120mg/dl（目標：朝食前血糖値70～100mg/dL以下、食後2時間血糖値120mg/dL以下）であるため。したがって、現在の血糖値は正常範囲であり、直ちに介入は低い。

2．×　飴をなめるように促す必要はない。なぜなら、低血糖症状はみられていないため。つまり、飴玉をなめる行動は、血糖値を上昇させるために行う。

3．×　直ちに母乳を中止する必要はない。なぜなら、現在、感染症などの疑いもないため。一般的に、妊娠糖尿病でも授乳をして問題ないとされている。

4．×　直ちにインスリン注射の準備をする必要はない。なぜなら、現在の血糖値は正常範囲であるため。インスリン注射は、血糖値を下降させる効果が期待できる。

解答４

解説

1．×　「授乳前」ではなく、血糖値の変化を考慮して食事を摂るように指導する。なぜなら、授乳中の低血糖を予防するため。特に食事のタイミングについては、インスリンの効果にも配慮しする必要がある。

2．×　「授乳を30分程度で切り上げて血糖値の変動を抑えましょう」と伝える必要はない。なぜなら、妊娠糖尿病の授乳のタイミングも一般的な、「自律授乳」が基本となるため。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。また、血糖値の変動は、授乳時間ではなく「授乳量」に影響を受けやすい。授乳による血糖値の変動は母乳分泌量に影響しており、時間で授乳を切り上げることで血糖値の変動を抑えられるわけではない。また、授乳時間を短縮することで、血糖値の変動を正確に評価することができなくなる恐れがある。

3．×　母乳分泌量が増えた場合、「1800kcalの維持」ではなく再検討が必要である。なぜなら、母乳分泌量が増えると低血糖になる可能性があるため。出産後は、妊娠中に比べ血糖が下がるため、妊娠中のインスリン量をそのまま続けると低血糖を起こす。授乳が始まるとさらに血糖値は下がる。したがって、血糖値を見ながらインスリンを減量していかなければならない。授乳をしている間は、食事エネルギー量を増やす。目安として、母乳100mLにつき1単位（80キロカロリー）であるが、母体の体重の変化も見ながらエネルギー量を決めていく必要がある。どのような食品をどのタイミングでとるか主治医および栄養士の指導を受ける。（参考：「糖尿病と妊娠に関するQ＆A」日本糖尿病・妊娠学会HPより）

4．〇　正しい。「母乳を続けた方が、将来Aさんが糖尿病になりにくくなります」と指導する。妊娠糖尿病の母乳育児にはいくつかのメリットが報告されている（※下参照）。

解答４

解説

1．×　妊娠するたびに妊娠糖尿病は、「重症化する」という科学的根拠はない。ただし、妊娠糖尿病の既往がある女性は、将来の妊娠で再び妊娠糖尿病を「発症」するリスクは高い。適切な血糖コントロールと管理によって、重症化を防ぐことが必要である。

2．×　授乳中の避妊に、低用量ピルは禁忌である。なぜなら、低用量ピルの使用（エストロゲン投与）は、乳汁分泌量を減らし、授乳期間を短縮する可能性や母乳を通して新生児に与える影響が不明のため。ピルの服用が禁忌となるものとして、分娩後6週未満の授乳婦、高血圧、喫煙、肥満、高年齢（40歳以上は慎重投与）、糖尿病、妊娠・授乳中、手術前・手術後、肝機能障害などがあげられる。主な副作用は、①不正出血、②吐き気、③気分の落ち込みや変化、④肌荒れ、⑤乳房の張りなどである。その中でも一番多い症状は不正出血で、服用者の約20%が経験するといわれている。低用量ピルとは、毎日同じ時間に服用できれば99.7％の避妊効果があり、飲み忘れたとしても91％の避妊効果を期待できる。また、ピルに含まれる女性ホルモンを体内に取り入れることで脳をだまし、排卵日に排卵が起こらないようにして妊娠を防ぐ仕組みである。

3．×　「お子さんたちは糖尿病になる心配はないでしょう」と断言することはできない。むしろ、妊娠糖尿病の母親から生まれた子どもは、将来的に肥満や糖尿病のリスクが高くなる可能性が示唆されている。これは遺伝的な要因のほか、環境的要因の影響を受けるためとされている。そのため、子どもの成長に合わせた健康的な食生活や体重管理が重要である。

4．〇　正しい。「次の妊娠は血糖コントロールが良い時にしましょう」と伝える。なぜなら、血糖コントロールを良好に保つことで、妊娠中の血糖管理も容易になり、母体や胎児に対するリスクを減少させることが期待できるため。例えば、妊娠糖尿病の胎児への影響として、胎児に栄養が届かないことで発育不全、巨大児、先天奇形、新生児低血糖といった影響が起こる可能性が考えられる。

解答２

解説

1．×　子宮収縮抑制薬の投与を医師と相談する必要はない。なぜなら、本症例は、正常分娩で、分娩前・後も子宮復古状態を含め良好な経過をたどっているため。子宮収縮抑制薬の臨床応用としては、切迫早産や切迫流産の際に子宮収縮（陣痛）を抑制するのに用いられる。投与中に過度の心拍数増加（頻脈）があらわれた場合には、減量するなど適切な処置を行うことが求められる。主な副作用として、動悸、振戦（手足の震え）、吐き気、発疹などが報告されている。胎児には、頻脈、不整脈があらわれる。作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。

2．〇　正しい。今回の授乳を一時中断する。なぜなら、本症例は、後陣痛が強いため。これは、授乳時の乳頭への吸啜刺激が、後陣痛促進作用のあるオキシトシンの放出を促進したためと考えられる。オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出、子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。児の吸啜刺激によって分泌が亢進し、分娩後の母体の子宮筋の収縮を促す。

3．×　輪状マッサージを行う必要はない。なぜなら、本症例は、正常分娩で、分娩前・後も子宮復古状態を含め良好な経過をたどっているため。子宮底部の輪状マッサージとは、子宮筋を刺激して、子宮収縮を促進させるマッサージである。排尿・排便を定期的に促し、膀胱・直腸充満からの圧迫による子宮収縮不全を防止する。早期離床を促し、悪露の貯留による子宮収縮不全を防止する。

4．×　ベッド上安静とする必要はない。なぜなら、後陣痛は生理的な現象であるため。通常の日常生活や授乳を続けながら対応していくことが推奨される。