第97回（H26） 助産師国家試験 解説【午前41～45】

・在胎41週3日（正常分娩：3800gの児）。
・出生直後：啼泣なく、筋緊張：低下。
・皮膚刺激と口鼻腔吸引を行い、吸引した羊水は混濁。
・出生から30秒後：弱い自発呼吸、心拍数80/分。
→JRC蘇生ガイドラインのチャートをしっかりおさえておこう。

→あえぎ呼吸とは、瀕死状態で認められるほぼ完全な呼吸中枢機能消失による異常な呼吸パターンで、開口しておこなう深い努力様呼吸である。あえぎ呼吸は無呼吸と判断する。毎分数回以下の徐呼吸となり、長い呼吸停止をともなう。 吸気時に呼吸補助筋の協働運動のため頭部を後ろへ反らす動きを認める。

・在胎41週3日（正常分娩：3800gの児）。
・生後1時間：多呼吸、陥没呼吸、呻吟が認める。
・徐々に呼吸障害が増悪した。
・高濃度酸素を投与：中心性チアノーゼ、胸腹部エックス線撮影。
・生後6時間、胸腹部エックス線写真：斑状陰影、粗大索状除影、右側下肺は過膨張。
→本症例は、胎便吸引症候群がもっとも疑われる。胎便吸引症候群とは、出生前または周産期に肺に胎便（暗緑色の、無菌の便）を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難（呼吸窮迫）がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。多呼吸、羊水混濁が特徴である。胸部エックス線の所見の特徴では、①両肺野にびまん性の策状影、②縦郭気腫などのエアリーク所見、③両側肺の過膨張がみられる。

【原発性自然気胸】
原発性自然気胸とは、肺疾患のない人に明らかな原因なく起こる気胸のこと。通常、肺のややもろくなった部分（ブラ）が破裂した際に発生する。特徴として、40歳未満で背が高い男性の喫煙者に最もよくみられる。ほとんどの人が完全に回復するが、最大で50％の人に再発がみられる。

【続発性自然気胸】
続発性自然気胸とは、基礎に肺疾患がある人に発生する気胸のこと。最も多いものは、慢性閉塞性肺疾患（COPD）のある高齢者である。他にも、嚢胞性線維症、喘息、ランゲルハンス細胞組織球症、サルコイドーシス、肺膿瘍、結核、ニューモシスチス（Pneumocystis）肺炎など、その他の肺疾患の患者でもみられる。特徴として、基礎に肺疾患があるため、原発性自然気胸に比べて症状や治療成績は一般に悪くなる。再発率は、原発性自然気胸と同程度である。

・在胎41週3日（正常分娩：3800gの児）。
・胎便吸引症候群の疑い。
・生後1日に肉眼的黄疸を認めた。
・児の血液型：A型Rh（+）。母親：O型Rh（+）｡
・ABO式血液型不適合による溶血性黄疸。
・児の交換輸血が必要。
→ＡＢＯ式血液型不適合とは、胎児側の血液と母胎側の血液は混じり合わないようになっているが、何らかの原因により胎児血が母体側に紛れ込んでしまい、胎児の赤血球に対して、母体の免疫反応が起こり、その赤血球を攻撃する抗体ができることにより起こる。その抗体は胎盤を通過することができるため、胎児の赤血球を破壊し、その結果、新生児早期からの黄疸や貧血が出てくる。これがＡＢＯ式血液型不適合による黄疸である。ABO式血液型不適合の児の赤血球の直接クームス試験が陰性となる理由として、胎児赤血球の抗体レセプターの数が少なく、そのレセプター間の距離が広いためである。したがって、抗原抗体反応が起こっても沈降反応を起こすに至らない。臨床的には、Ｏ型のお母さんとＡ型、もしくはＢ型の赤ちゃんの組み合わせで比較的よく見られる。日本人の血液型の分布はＡ型が38％、次いでＯ型が31％、Ｂ型が21％、もっとも少ないAB型は10％である。

Rh式血液型にはD、E、C、c、eなどいくつかの因子があり、このうち「D」の因子を持つ場合を「Rh（＋）」（Rhプラス）、持たない場合を「Rh（－）」（Rhマイナス）という。Rh式血液型にはD、E、C、c、eなどいくつかの因子があり、このうち「D」の因子を持つ場合を「Rh（＋）」（Rhプラス）、持たない場合を「Rh（－）」（Rhマイナス）という。Rh式血液型不適合妊娠とは、母親の血液型がRh（－）、父親の血液型がRh（＋）で、胎児の血液型がRh（＋）のため新生児溶血性黄疸が起きる場合をいう。Rh（－）の女性が初めて妊娠し、分娩時にRh（＋）の胎児の血液が母体内へ侵入すると、母体にRh（＋）の血球に対する抗体がつくられる。これを母体感作といい、Rh（＋）の第2子を妊娠したときには、この母体中のIgG抗体が経胎盤的に胎児に移行し、それが胎児の赤血球を破壊する。しかし、妊娠前にすでにRh（－）の母体がRh（＋）の供血者からRh因子不適合輸血を受けていれば、その際にすでに感作が成立しているので、初回妊娠による第１児でも症状が出ることがある。そのため、お母さんが抗D抗体を作らないように、妊娠中や出産後の適切な時期に、お母さんに「抗D人免疫グロブリン製剤」を注射することが勧められている。

・25歳の初産婦（妊娠40週2日）。
・妊娠経過：良好。
・胎児推定体重3320g、胎児心拍数は130bpm、第1頭位。
・子宮口4cm開大、展退度40％、Station-1、未破水で回旋異常はない。
→一般的な分娩経過や回旋をおさえておこう。本症例の場合、第1頭位、Station-1において回旋異常はない。
→第1頭位とは、胎児の背中が母体の左手側にあることをいう。つまり第1頭位の場合、入口部における小泉門は母体の左方にある。第2頭位とは、胎児の背中が母体の右手側にあることをいう。

第1回旋（屈曲）：児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる（後頭位）。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋（内回旋）：児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する（前方後頭位）。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋（伸展）：児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋（外回旋）：児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。

第1・第3回旋：胎児の姿勢を変化させる回旋（胎勢回旋・横軸回旋）である。
第2・第4回旋：体幹の向きが移動する回旋（胎向回旋・縦軸回旋）である。

・25歳の初産婦（妊娠40週2日）。
・妊娠経過：良好（胎児推定体重3320g）。
・午前5時：陣痛発来、午前7時：来院。
・身長156cm、体重64kg（非妊時52kg）。
・午後0時：子宮口6cm開大、展退度50％、Station+1、陣痛間欠7分、陣痛発作30秒。
・午後0時30分：オキシトシン点滴静脈内注射が開始。
・点滴開始後2時間：最下点85bpm、持続時間40秒（変動一過性徐脈が1回）。
・胎児心拍数基線：130bpm、基線細変動：正常。
→上記の評価から正常範囲や異常所見、対処をおさえておこう。本児は、（軽度）変動一過性徐脈である。

→変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。緊急時の対応（症状の悪化や胎児仮死のある場合）として、鉗子分娩・吸引分娩及び緊急帝王切開などのほかにも、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術で、急速遂娩と呼ばれる。つまり、急速分娩とは、分娩中に母児に危機的状況が生じた場合に、分娩を早めるために、①帝王切開、②鉗子分娩、③吸引分娩などによって児を娩出することである。