第98回（H27） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答１

解説

（図引用：「2020年体外受精・胚移植等の臨床実施成績」一般社団法人日本生殖医学会様HPより）

1．〇　正しい。妊孕力を説明する。なぜなら、本症例は、現在38歳で、今の子供が小学生（６歳）になるころには、44歳となっていることになるため。妊孕性とは、「妊娠するための力」のことをいう。妊娠するためには、卵子と精子だけでなく、性機能や生殖器、内分泌の働きも重要である。妊孕性は女性・男性両方に関わることで、女性の妊孕性は20代のときが最も高く、30代で徐々に低下し、35歳を過ぎると急激に低下する。したがって、卵子凍結も視野に入れなればならない。

2．×　各避妊法の失敗率より優先されるものが他にある。なぜなら、現在Aさんは「今の子どもが小学生になってから次の妊娠をしようと思っています」と、次の妊娠の時期を考えているため。避妊法より、妊娠できるかどうかの問題が優先的に上がってくる。

3．×　人工妊娠中絶の弊害より優先されるものが他にある。なぜなら、妊娠できるかどうかの問題が優先的に上がってくるため。

4．×　男性と女性の身体の仕組みより優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんが次の妊娠を計画しているという具体的な質問に対しての回答とは言えないため。

解答１

解説

1．〇　正しい。「直ちに来院してください」と伝える。なぜなら、サラサラの出血と強い下腹部痛は、早産や常位胎盤早期剥離などの緊急事態の可能性があるため。胎動を感じていても、状況が急変する可能性がある。

2～3．×　「夫が帰宅してから一緒に来院してください」「入院に必要な物品を整えてから来院してください」「しばらく様子を見て腹痛が持続しているなら来院してください」と伝える必要はない。なぜなら、緊急を要する場面であるため。症状が既に強い痛みと出血を伴っているため、すぐに医療機関で評価を受ける必要がある。

（※図引用：「常位胎盤早期剥離ってなに？」産科医療補償制度再発防止委員会HPより）

解答３

解説

1．×　基線細変動は、「亢進」しているとはいえない。なぜなら、本症例の基線細変動が10～15bpmであるため。細変動の「増加（亢進）」は、26bpm以上のことを指す。

2．×　胎児心拍数基線は、「低下」しているとはいえない。なぜなら、本症例の胎児心拍数基線は、150～165bpmで頻脈であるため。160bpm以上のことを頻脈という（※詳しくは下参照）。

3．〇　正しい。遅発一過性徐脈が胎児心拍数陣痛図で認める所見である。遅発一過性徐脈とは、子宮収縮の最強点に遅れて心拍数が減少し、減少開始から最下点まで30秒以上の経過でゆるやかに下降し、子宮収縮の消退にともなって元に戻る徐脈である。母児間におけるガス交換の減少を示し、胎児の危険を示す。糖尿病、高血圧、妊娠中毒症、腎炎、予定日超過などの胎盤機能不全や母児低血圧、その他子宮収縮剤の過剰投与などが原因となる。

4．×　変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍減少が急速に起こり、減少開始から最下点まで30秒未満で急速し、回復までに15秒以上2分未満かかる徐脈である。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。

5．×　早発一過性徐脈とは、子宮収縮にともなって心拍数の減少の開始から最下点まで30秒以上の経過でゆるやかに下降し、子宮収縮の消退にともなってゆるやかに元に戻る徐脈のことをいう。一過性徐脈の最下点が子宮収縮の最強点と概ね一致しているものをいう。

解答２

解説

1．×　歩行を促す必要はない。なぜなら、すでに本症例から来院時に腹部の痛みを訴え苦悶様の表情、子宮口から持続的な血性の液体流出を認めるため。歩行によりさらなる症状の悪化が懸念される。

2．〇　正しい。帝王切開の準備を進める。常位胎盤早期剥離が疑われる場合、胎児および母体の生命を守るために緊急帝王切開が必要となる。ちなみに、帝王切開術の適応として、①母体適応：児頭骨盤不均衡 前置胎盤，子宮破裂，重症妊娠高血圧症候群，常位胎盤早期剝離，分娩停止，分娩遷延などである。②胎児適応：胎児機能不全（胎児ジストレス），臍帯脱出，子宮内胎児発育遅延，切迫早産，前期破水，多胎などである。

3．×　降圧薬の点滴静脈内注射を準備する必要はない。なぜなら、Aさんの血圧は130/80mmHgであるため。ちなみに、持続点滴静脈内注射とは、大量の薬品を持続的に静脈内に注入する方法である。治療においても使用頻度が高く、与薬ミスや感染防止対策なども多い処置である。主に前腕正中皮静脈、橈側皮静脈、 尺側皮静脈が用いられる。表在性の静脈にならどこにでも行うことができ、針の固定が容易で、太く弾力のある血管を選択する。麻痺側、利き手などを避けることが推奨されている。

4．×　オキシトシン点滴静脈内注射を準備する必要はない。なぜなら、オキシトシンは子宮収縮を促進する薬剤であるが、常位胎盤早期剥離が疑われる場合、出血がさらに増加し、胎児の状態を悪化させる可能性があるため。ちなみに、オキシトシン点滴静脈内注射の適応として、分娩誘発、微弱陣痛、弛緩出血、胎盤娩出前後、子宮復古不全、流産、人工妊娠中絶である。

5．×　胎児心拍数陣痛モニタリングを中止する必要はない。なぜなら、「連続モニタリングの適応」：産婦が突然強い子宮収縮や腹痛を訴えた場合であるため。

（※参考：「産婦人科診療ガイドライン産科編 2020 P164」）

解答１

解説

1．〇　正しい。「上の子の気持ちを大切にしましょう」と伝える。なぜなら、子ども自身の意志を尊重する必要もあるため。特に、３歳の子は、自我意識の始まりで、自己中心かつ大人の言いなりになりたくないという意識も芽生える時期である。出産時間が夜間になる場合もあり、３歳の子の体力や病院の環境に適応できるか、慎重に決めていく必要がある。

2．×　「子どもの立ち会いはやめた方がよいです」と伝える必要はない。なぜなら、Aさんの「上の子どもを出産に立ち会わせたい」という気持ちを否定しているため。あくまでも決めるのは家族であり、その家族の決定を尊重すべきである。また、子供の立ち合いにも、弟妹への愛情を高める効果も期待できる。一方的に、「やめたほうがいい」というのは安直である。

3．×　「母親であるAさんの希望を第一に考えてください」と伝える必要はない。なぜなら、夫や子どもの気持ちや意見を軽視しているため。あくまでも決めるのは家族であり、その家族の決定を尊重すべきである。

4．×　「赤ちゃんが出てくるところを見せないようにしましょう」と伝える必要はない。なぜなら、すでに子どもの立ち合いが行われる予定で話を進めているため。子どもがショックを受けるところは、赤ちゃんが出てくるところを見る以外にも、母親が陣痛に苦む姿をみて恐怖体験になることもある。３歳の子どもであるため、その辺の配慮は、子供の立ち合いが決定してからでも遅くない。