第106回（R5）助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答１・５

解説

1．〇　正しい。輸血にて対応する。本症例は「分娩後出血」が疑われ、分娩後出血とは1000mLを超える失血または分娩24時間以内の循環血液量減少の症状または徴候を伴う失血である。 また、ショックインデックス1.5/出血の持続は、産科危機的出血の定義に当てはまり、輸血を検討する。1.0で循環血液量のおよそ20％が、1.5でおよそ40％が失われていると考えられる。
2．×　子宮摘出の判断は時期尚早である。なぜなら、子宮摘出は、通常、出血が他の治療法で止まらない場合や、他の重篤な合併症が存在する場合にのみ行われるため。まず本症例の場合、輸血や子宮腔内バルーンタンポナーデなど、侵襲性が低いものが選択される。
3．×　乳頭刺激は、分娩後出血の予防介入方法のひとつである。すでに、本症例は「分娩後出血」が発症していると考えられるため不適切である。ちなみに、乳頭刺激のほかにも、授乳、子宮底のマッサージまたは圧迫、子宮の冷罨法などあげられるが、未だ有効性が検証されていないものも多い。
4．×　裂傷縫合部の再縫合は、さらなる出血を助長させるため優先的に行わない。
5．〇　正しい。子宮腔内バルーンタンポナーデにて対応する。なぜなら、子宮内を圧迫止血する必要があるため。子宮内腔バルーン圧迫法（子宮腔内バルーンタンポナーデ）とは、子宮腔内に生理食塩水などで膨らんだ水風船（バルーン）を留置し、圧迫する方法である。子宮体下部をバルーンで圧迫すると、子宮を収縮させる作用のあるオキシトシンの分泌が促され、その結果子宮筋全体が収縮し、出血がおさまると考えられている。

（※図引用：「産科危機的出血への対応指針 2022」日本産科婦人科学会より）

解答４

解説

1．×　医師の診察を要請する優先度は低い。なぜなら、本症例は正常範囲内の炎症症状と考えられるため。一般的に、分娩時に自然裂傷があったり会陰切開をしたときは、分娩直後に傷を縫合する。最初の2～3日は傷そのものが痛み、そのあとは縫合した糸がつる事で痛みが続く。抜かなくてもよい糸で縫合するが、5～6日で抜糸するまでは、痛みを伴う場合が多く、抜糸するとかなり楽になることが多い。
2．×　会陰部の温罨法を行う必要ない。むしろ炎症部に温熱療法は禁忌である。暖めることにより血流が増加、さらに腫脹が悪化する。つまり、創部に熱を加えると炎症を引き起こす可能性がある。
3．×　あえて、仰臥位を保つよう勧める必要はない。なぜなら、仰臥位が本症例の会陰部の痛みを和らげるという明確な根拠はないため。創部に負担がかからないもしくは、痛みが少ない姿勢が望ましい。
4．〇　正しい。非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服を提案する。なぜなら、分娩後の会陰裂傷による痛みに対して効果的であるため。ちなみに、非ステロイド性抗炎症薬<NSAIDs>とは、炎症などを引き起こすプロスタグランジンの生成を抑え、抗炎症作用や解熱、鎮痛に働く。副作用として、消化器症状（腹痛、吐き気、食欲不振、消化性潰瘍）、ぜんそく発作、腎機能障害が認められる。したがって、非ステロイド性抗炎症薬が効果的であるのは、侵害受容性疼痛である。

解答３

解説

（※図引用：「産褥婦さんの乳房のタイプ」看護師イラスト集HPより）

1．×　直接授乳を中止する必要はない。むしろ、Aさんは母乳での栄養提供を希望しており、授乳は児にとっても、胃腸炎や風邪やインフルエンザや感染症、乳幼児突然死症候群（SIDS）にかかる確率が低くなる効果がある。一方で、母乳からウイルスが感染することが証明されている感染症、例えば、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、HTLVI（成人T細胞白血病ウイルス）、CMV（サイトメガロウイルス）などは、母乳をやめるか、あげ方の工夫が必要であるため、医師に相談する必要がある。
2．×　乳房全体を冷罨法するより優先される項目が他にある。なぜなら、慣習的に行われている乳房への温罨法や冷罨法の有効性は実証されていないため。本症例のような乳房緊満の対処方法としては、有効性が実証されているのは「時間制限のない授乳」「適切な授乳姿勢」「痛みのない授乳」のみである。
3．〇　正しい。脇抱きでの授乳を勧める。なぜなら、脇抱きや添え乳は、母親にとって楽な姿勢で余計な力が入りにくく授乳できるため。特に、脇抱きは、比較的深く吸啜させることができ、児の体重を枕などのクッションが支えるため、母親にとっては楽な方法である。本症例の乳房は、Ⅲ型、短乳頭であるため、添え乳のほうが楽に授乳できるが、添え乳は児の上に覆いかぶさってしまった場合に、児が窒息になるリスクがあるためあまり勧めないことが多い。
4．×　乳房緊満がなくなるまで搾乳をする必要はない。搾乳とは、児の哺乳力が弱いか、陥没乳頭などでうまく捕乳できない場合に、母乳を絞って哺乳瓶で与える方法である。ほかにも、NICUに入院したときや、今後児に影響がかかる薬物を内服する治療が始まるときなどに用いられる。

解答４

解説

1．×　乳房の外傷の優先度は低い。なぜなら、化膿性乳腺炎の原因は、細菌が乳頭部から侵入することであるため。
2．×　副乳の有無の優先度は低い。なぜなら、化膿性乳腺炎と副乳の関連性は低いため。副乳とは、ヒトの発生時に腋窩から乳腺を通り鼠径部に至る線上に乳腺組織が残存したものであり、多くは乳頭のみが多い。産褥初期にしばしば腫大し圧痛を伴うことがあるため、局所を冷罨法すると症状が軽快する。
3．×　乳頭亀裂の有無の優先度は低い。なぜなら、前の設問の情報から、本症例の左乳頭は水疱状態であり、乳頭亀裂がさらに、化膿性乳腺炎の重症化へと発展するとは考えにくいため。ただし、乳頭亀裂はさらなる感染症のリスクを高める可能性があるため、全身状態が落ち着き次第ケアの必要がある。
4．〇　正しい。乳房の硬結の有無は、観察項目で優先度が高い。なぜなら、化膿性乳腺炎の特徴的な臨床症状として、乳房の発赤、腫脹、硬結、疼痛といった局所症状と共に悪寒戦慄を伴う発熱や全身倦怠感などの全身症状を認めるため。
5．×　乳房の大きさの左右差の優先度は低い。なぜなら、事前に乳房の大きさのデータがあればよいが、もともと乳房の大きさに左右差がみられる場合など、個人差が大きいため。ただし、化膿性乳腺炎の特徴的な臨床症状として、乳房の発赤、腫脹などがみられるため、乳房の視診・触診は重要な評価である。

解答２

解説

1．×　黄疸の優先度は低い。なぜなら、新生児黄疸（生理的黄疸）は、およそ生後3～5日目でみられ、出生直後ではないため。ちなみに、新生児黄疸とは、生理的黄疸ともいい、生後間もない新生児の大半にみられる黄疸である。黄疸になると、皮膚や白目の色が次第に黄色味を帯びるが、新生児でみられる黄疸のほとんどは、生理的におきる新生児黄疸（生理的黄疸）である。この新生児黄疸（生理的黄疸）は、およそ生後3～5日目をピークに自然と治まっていくものである。過度に心配する必要はない。起きる機序として、新生児でのビリルビン産生の亢進、グルクロン酸抱合能の未熟、腸肝循環の亢進などにより、出生後に一過性に高間接ビリルビン血症となり、生理的黄疸となる。
2．〇　正しい。低血糖は、現時点で注意すべきAちゃんの病態である。なぜなら、本症例は、SGA児（small for gestational age newborns、不当軽量児）といえるため。これは、体重当たりの表面積が大きい（エネルギー消費量が大きい）ため、出生後の間もない間は、低血糖に注意する。
3．×　敗血症の優先度は低い。なぜなら、母・子ともに感染症の疑いがみられていないため。肺血症とは、感染症への反応が制御不能に陥ることで生命を脅かす臓器機能障害が生じる臨床症候群である。つまり、感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされている状態といえる。そのなかでも敗血症性ショックは「急性循環不全により細胞障害および代謝異常が重度となり、死亡率を増加させる可能性のある状態」と定義される。組織灌流が危機的に減少し、肺・腎臓・肝臓をはじめとする急性多臓器不全が起こる場合もある。特に、新生児は免疫学的に未熟であるため重症化しやすく、肺炎や髄膜炎を併発することもある。そのため、早期診断、早期治療が極めて重要である。
4．×　急性腎不全の優先度は低い。なぜなら、Aちゃんに異常がみられていないため。一般的に、初回排尿は、生後24時間以内にあれば問題ないとされる。ちなみに、急性腎不全とは、何らかの原因によって腎臓の機能が急激に（1日以内から数週間のうちに）低下し、その結果、体液の量を一定に維持できなくなった状態である。症状としては、尿量の減少あるいは無尿、血尿、褐色調の尿、吐き気、食欲不振、全身倦怠感、意欲減退、痙攣などが起こる。
5．×　新生児一過性多呼吸の優先度は低い。なぜなら、Aちゃんの呼吸状態（呼吸数50/分、SpO2：97%）に異常がみられていないため。一般的に、呼吸数の基準値は、40～60回/分とされている。新生児一過性多呼吸とは、出生後、肺の中に過剰な液体があるために一時的な呼吸困難が起こって、しばしば血液中の酸素レベルが低くなる病気である。早産児と特定の危険因子（母体糖尿病、母体喘息、双胎、男児など）がある満期産児で発生する可能性がある。

（※図引用：「アプガースコア」ナース専科様HPより）