第106回（R5）助産師国家試験 解説【午後36～40】

解答３

解説

1．×　身長の発育速度は、同年の男子を上回っていない。なぜなら、入学時の身体測定値は、全国平均と同等であるため。一般的に、成長曲線によれば、女子の身長の発育速度は、10歳から12歳の間がピークで、その後ゆっくりと減少する。一方、男子の身長の発育速度は、12歳から14歳の間がピークとなる。よって、女子高校1年生（15、16歳）の身長の発育速度が同年齢の男性を上回っていない。
2．×　卵胞刺激ホルモン〈FSH〉は上昇を続けることはない。なぜなら、通常、卵胞刺激ホルモン（FSH）は、月経周期によって変動するため。月経周期の初め（つまり、月経の初日）に卵胞刺激ホルモンのレベルは比較的高く、その後低下する。
3．〇　正しい。無排卵性の月経周期の頻度が性成熟期に比べて高い。なぜなら、ホルモンの調節や卵巣機能がまだ完全には成熟していないため。性成熟期が進行するにつれて、この状況は徐々に改善する。ちなみに、無排卵性月経とは、月経時に出血がみられるものの排卵は伴っていない状態をいう。多くの場合、無排卵を自覚することなく、通常症状は起こらない。病気でなくても初経から数年の卵巣機能が未熟な思春期や、卵巣機能が低下しつつある更年期の場合に起こる。ただし、病気が原因で起こることもあり、主に視床下部機能異常や多嚢胞性卵巣症候群などがあげられる。
4．×　黄体形成ホルモン〈LH〉は初経発来前と比べ、「低値」ではなく高値である。なぜなら、卵胞が成熟する過程でエストロゲンが十分に分泌されると、下垂体が黄体形成ホルモンを分泌し卵巣を刺激することで排卵が起こるため。ちなみに、約1ヵ月に1回卵巣から卵管へ卵子が放出されることを「排卵」という。 月経周期が一般的な28日周期の女性の場合、次の月経開始予定日から約14日前に起こる。 （※月経周期によって異なる。）排卵期は、黄体形成ホルモンと卵胞刺激ホルモンの血中濃度が急激に上昇して始まる。黄体形成ホルモンは卵子の放出（排卵）を促すが、排卵は通常、両ホルモンの急激な増加が始まってから16～32時間後に起こる。この時期にはエストロゲンの血中濃度は低下し、プロゲステロンの血中濃度が上昇し始める。

解答４

解説

1～2．×　無月経の種類/月経発来の機序の優先度は低い。なぜなら、月経の周期についての相談は受けていないため。つまり、高校生1年生の悩んでいる問題と関連性が薄い。
3．×　月経困難症への対応の優先度は低い。なぜなら、「月経前に頭痛、腹痛、イライラや不安感」を訴えているため。ちなみに、月経困難症とは、月経時に多くの女性は生理痛（月経痛）をはじめとする何らかの症状を伴うが、その症状が日常生活に支障をきたすほどの状態のことをさす。月経困難症には主に2種類あげられる。①器質性月経困難症：子宮内膜症、チョコレート嚢胞、子宮腺筋症、子宮筋腫などの器質的疾患を伴う。30歳以降の女性に多くみられる。②機能性月経困難症：器質的疾患を伴わないものをいう。思春期～20歳台前半の発症が多い。原因として、月経の血液を排出するために子宮を収縮させる物質（プロスタグランジン）の分泌が多すぎて子宮が収縮しすぎることや、頸管（子宮の出口）が狭いことが痛みの主な原因とされている。大部分の月経困難症がこれにあたり、初経を迎えた2～3年後から起こることが多い。
4．〇　正しい。月経前症候群の説明は、助産師が行う健康教育の内容で優先する。なぜなら、1年生は、養護教諭の話から月経前症候群に悩まされている可能性が高いと考えられるため。助産師は、これらの症状がなぜ起こり、どのように管理できるかについて教育することで、生徒たちの理解と自己管理を助けることができる。

解答４

解説

1～3．×　「運動を控えましょう」「食事量を増やしましょう」「もう少し様子を見ましょう」と伝えるより優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は、原発性無月経が疑われるため。原発性無月経の原因疾患として視床下部・下垂体の障害、卵巣の障害、ミュラー管分化異常、高ゴナドトロピン性である卵巣の障害などが挙げられる。つまり、医療的対応（検査や治療）が必要な場合ケースである。
4．〇　正しい。「婦人科の診察を受けましょう」と伝える。本症例は、原発性無月経が疑われる。初経の平均は12歳とされる。従来、満18歳になっても初経を見ない場合が原発性無月経と定義されているが、実地臨床的には「乳房発育など第2次性徴が正常であるにも関わらず満15歳までに初経初来しないもの」を原発性無月経と考え、医療の対象としている。無月経の一番の問題は女性ホルモン（エストロゲン）の低下により骨密度が減少することである。したがって、15歳で初経がない場合は、婦人科を受診し検査・治療を勧める（※参考：「思春期の月経異常（1）原発性無月経」多和田レディースクリニック様HPより）。

解答５

解説

1．×　努責を促す必要はない。なぜなら、努責を促すのは第2期以降であるため。早いタイミングで努責（いきみ）を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりする。分娩第1期は呼吸法や肛門圧迫で努責（いきみ）を逃す。
2．×　経過観察をする優先度は低い。なぜなら、本症例の胎児は、徐脈（高度遷延一過性徐脈）が認められるため。つまり、なんらかの医療的処置が必要となる。高度遷延一過性徐脈の優先順位が高い対応として、①子宮収縮薬使用中：減量あるいは投与中止とする、②分娩中：増大した子宮による大動脈、下大静脈圧迫による心拍出量低下、それに伴う胎盤循環不全防止のために母体の体位変換、とくに側臥位を試みる、③母体への酸素投与：非再呼吸式マスク（一方向弁付きリザーバーマスク）を用い、10L/分かそれ以上の酸素流量下で80～100%の酸素濃度を確保する、④その他：ニトログリセリンや塩酸リトドリン等の緊急子宮弛緩、急速輸液投与等がある、⑤高度徐脈から胎児心拍数が回復しない場合：急速遂娩（読み：すいべん）を行う。遂娩とは、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術であるなどがあげられる。
3．×　人工破膜をするのは時期尚早である。なぜなら、本事例の母親の子宮口は、「7cm開大」であり全開大（約10cm）していないことから、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）と考えられるため。人工破膜とは、内診時に内子宮口から赤ちゃんを包んでいる卵膜を破る処置のことで、人工的に破水させ、陣痛を誘発させることを目的としている。分娩までの時間が長引いた場合は、自然な破水と同様、子宮内感染について注意する必要がある。ただし、羊水が流出することにより子宮内圧が急激に変わり胎児に影響を及ぼすことがあるため、人工破膜を実施する時期は慎重に判断すべきである。
4．×　吸引分娩の準備をするのは時期尚早である。なぜなら、本事例の母親の子宮口は、「7cm開大」であり全開大（約10cm）していないことから、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）と考えられるため。ちなみに、吸引分娩の適応として、分娩第2期（子宮口の全開大から胎児娩出まで）の遷延、胎児機能不全の疑いがある（例，異常な心拍数パターン）場合である。
5．〇　正しい。オキシトシンを中止する。オキシトシンとは、子宮収縮薬（点滴静注法）である。 胎児が「徐脈（高度遷延一過性徐脈）」が疑われるため、早急に胎児のストレス緩和を目的に、子宮収縮薬（オキシトシン）を中止することにより子宮収縮を停止させる必要がある。

解答３

解説

本症例のショック指数は、脈拍102分/98mmHg＝1.04である。

【ショック指数による推定出血量】
①0.5＜SI値＜1.0：推定出血量750mL未満
②1.0＜SI値＜1.5：推定出血量750～1,500mL
③1.5＜SI値＜2.0：推定出血量1,500～2,000mL
④2.0以上：推定出血量2,000mL以上

1．×　100mL以上、500mL未満は、ショック指数0.5～1.0が該当する。
2．×　500mL以上、1,000mL未満より出血している可能性のほうが高い。
3．〇　正しい。1,000mL以上、2,000mL未満は、この時点で推測される出血量である。本症例のショック指数は、脈拍102分/98mmHg＝1.04である。
4．×　2,000mL以上、3,000mL未満は、ショック指数2.0以上が考えられる。