第112回（R5） 看護師国家試験 解説【午前91～95】

解答１

解説

1．〇　正しい。尿量は、Aさんの手術直後に観察すべき項目で優先度が高い。なぜなら、生体腎移植の術後の合併症である急性拒絶反応に該当するため。急性拒絶反応とは、主に術後１ヶ月周辺で現れることがあり、この場合は移植腎機能が低下し、クレアチニンの上昇、蛋白尿、尿量の減少、体重増加、発熱、浮腫などが出現する。腎生検のために入院となり、治療法としてステロイド、サイモグロブリンといった免疫抑制薬で拒絶反応の抑制を図る。
2．×　血糖値より観察すべき優先度の高い項目が他にある。ただし、腎移植を行うことで新たに糖尿病を発症することがあるため、血糖値には注意を図る必要がある。また、術前に糖尿病であった方は移植後糖尿病が悪化することがあり、インスリン治療の開始や増量が必要になる場合がある。
3．×　白血球数より観察すべき優先度の高い項目が他にある。ただし、手術により白血球数の増加が生理的反応としてみられることが多い。合併症でもある感染症が併発していた場合は、さらに白血球数が増加するため観察すべき項目である。
4．×　シャント音より観察すべき優先度の高い項目が他にある。シャントとは、血液透析を行う際、充分な血液量が確保できるように、動脈と静脈を体内または体外で直接つなぎ合わせた血管のことである。シャント音が聞こえない場合は、血圧が低下していたり、血管が閉塞している恐れがある。観察は続けていく必要がある項目ではあるが、腎移植が定着すれば、透析から離脱できる。

解答２

解説

1．×　「犬は今まで通り室内で飼育できます」と断言することはできない。なぜなら、Aさんは術前からタクロリムスなど複数の免疫抑制薬を服用しているため。犬の常在菌による感染症を引き起こす可能性もあるため、主治医と相談のうえで解答すべき項目である。
2．〇　正しい。「グレープフルーツは摂取しないでください」と説明する。なぜなら、免疫抑制薬の効果に影響を及ぼすため。腎移植患者さんの食事制限として、移植後に毎日服用する免疫抑制薬の効果に影響を及ぼす食品（グレープフルーツなどの一部の柑橘類や、一部のハーブティー など）は飲食できない。
3．×　「感染予防のため風疹のワクチン接種をしてください」と説明は不要である。むしろ、免疫抑制薬を使用しているため、生ワクチンは禁忌である。不活化ワクチンは、一般的に移植後の免疫抑制状態が軽くなる3～6ヶ月以降に接種可能である。
4．×　「薬を飲み忘れたときは2回分をまとめて服用してください」と断言することはできない。なぜなら、忘れたことに気が付いた時点に応じて、対応が異なることが多いため。例えば1～2時間程度で、飲み忘れに気が付いた際は、服薬することが多いが、2時間以上経過していた場合は、スキップすることが多い。これは、免疫抑制剤を使用しているためである。どういった対応にすべきか主治医や薬剤師に相談するとよい。

解答４

解説

1．×　蛋白質の摂取制限より優先度が高いものが他にある。慢性腎不全の食事療法において、十分なエネルギー摂取量を確保しつつ、蛋白質・塩分・リンの制限する必要がある。Aさんは、腎移植によって、以前の生活より蛋白質の制限は緩和されていると考えられる。
2．×　週3回の通院より優先度が高いものが他にある。通院の頻度としては、手術後2か月までは週1回程度、手術後4か月までは2週に1回程度、以降は月1回程度で十分である。
3．×　水分の制限より優先度が高いものが他にある。むしろ水分摂取は制限されず、脱水予防のため推奨されることが多い。
4．〇　正しい。体重の管理が、Aさんの退院後の生活で継続が必要である。なぜなら、肥満は移植腎に大きな影響を与えるため。腎移植後も、BMIを25（kg/㎡）未満に保つよう指導する。

解答２

解説

1．×　心膜炎とは、心膜の炎症である。しばしば心嚢液貯留を伴う。 心膜炎は、多くの疾患（例：感染症、心筋梗塞、外傷、腫瘍、代謝性疾患）によって引き起こされる。特発性のことも多い。 症状としては胸痛や胸部圧迫感などがあり、しばしば深呼吸により悪化する。本症例の場合、体温上昇、CRP上昇がみられているものの特徴的な症状としては胸痛や胸部圧迫感などの症状がみられていないため、心膜炎と判断する材料は少ない。
2．〇　正しい。溶血性貧血が、Aさんに生じている可能性が高い。なぜなら、直接Coombs〈クームス〉試験陽性、Hb9.0 g/dL（基準値：男性14～18g／dL、女性12～16g／dL）あるため。溶血性貧血とは、血管の中を流れる赤血球が破壊される（溶血）ことにより起こる貧血の一種である。ビタミンE欠乏が、溶血性貧血や神経障害の原因となる。直接抗グロブリン試験（直接クームステスト）とは、患者赤血球が生体内において不完全抗体で既に感作（吸着）されているか否かを調べる方法である。抗ヒトグロブリン抗体を含むゲルに患者血液（赤血球浮遊液）を入れて遠心し、ゲル内で凝集反応させて判定する。つまり、赤血球表面に結合しうる抗赤血球抗体の有無を調べるのがCooms試験である。溶血が疑われる場合（網状赤血球増加、間接ビリルビン高値、LDHの上昇、ハプトグロビンの低下）に陽性となる。
3．×　ループス腎炎とは、全身性エリテマトーデス（SLE）に伴う腎障害（糸球体障害）である。腎臓の中の糸球体（尿のろ過装置）に、全身性エリテマトーデス（SLE）に起因する免疫複合体の沈着、細胞の増殖、微小血栓や壊死などが発生することによって腎機能の低下が引き起こされる。本症例の場合、クレアチニン0.8mg/dL（正常値：男性1.2mg/dl以下、女性1.0mg/dl以下）であるため、ループス腎炎と判断すべきではない。ちなみに、クレアチニンとは、筋肉を動かすためのエネルギーを使った後に出てくる老廃物の一つで、体にとって不要なもので、尿として体の外に出す必要がある。
4．×　中枢神経ループスとは、全身性エリテマトーデス（SLE）に伴う最重症病態の一つである。全身性エリテマトーデスの精神神経症状（中枢神経ループス：CNSループス）であり、軽度のものでは頭痛や髄膜炎症状、重度のものになるとけいれんや錯乱などがみられる。ほかにも、精神症状（うつ状態、失見当識、妄想など）がみられる。本症例と看護師との会話の中で、Aさんは看護師に「これまで病気をしたことがなかったので、驚いています」と話していることから、中枢神経ループスとは判断すべきではない。

解答４

解説

1．×　気にする必要はないと励ます必要はない。むしろ「必要ない」と言われた患者は、「否定された」と受け取られかねない。一方的に、看護師の考えや激励をおこなうのではなく、傾聴や共感、受容的な態度が望ましい。
2．×　パートナーの面会を制限する必要はない。なぜなら、Aさんからそのような希望は聞かれていないため。むしろ、パートナーとの面会の時間は苦痛の緩和に有効であることが多い。一方的に、看護師の考えを押し付けないよう心掛ける。
3．×　外見よりも病気の治療を優先すると説明することの優先度は低い。なぜなら、治療の方針は主に医者が決定するため。Aさんの外見の変化からの落ち込みを、主治医に報告し、具体的な治療期間や今後の方針、セルフケアなど説明し、不安の軽減を図るよう心掛ける。
4．〇　正しい。薬の量が減れば満月様顔貌は軽減すると説明する。ステロイドの副作用は、ステロイドの量の減量に伴い、減少する。また、急性期治療後のステロイド内服は長期にならないよう漸減中止することが望ましい。