第99回（H28） 助産師国家試験 解説【午後16～20】

解答１

解説

1．〇　正しい。分娩第3期に起こる。なぜなら、分娩第３期（胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間）は、子宮が収縮し、胎盤を排出しようとする過程で発生することが多いため。

2．×　「低置胎盤」ではなく胎盤剝離前の臍帯牽引がリスク因子である。ちなみに、低置胎盤のリスク因子としては、高齢妊娠、多産、子宮手術の既往（帝王切開や子宮筋腫核出術など）、子宮内操作（子宮内膜掻爬術、子宮鏡下手術など）、喫煙などである。

3．×　妊娠高血圧症候群に「合併する」とはいえない。なぜなら、過度の臍帯牽引や子宮の弛緩が主な原因であるため。ちなみに、妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。

4．×　帝王切開術を受けた産婦に「多い」とはいえない。帝王切開術後の合併症として、血栓症、切開した組織や臓器の癒着、子宮創部縫合不全、弛緩出血などがあげられる。

5．×　発生頻度は全産婦の「0.1%」ではなく0.05～0.005%程度である。子宮内反症の発生頻度は、2000～20000分娩に1例（0.05～0.005%）といわれる（※データ引用：「子宮内反症が増えている―子宮体部無力症化？」一般社団法人 関東連合産科婦人科学会様HPより）。

解答４

解説

（※図引用：「Ⅳ．正常分娩急変時のガイドライン P30」助産業務ガイドラインより）

1．×　出生時体重2,330gより優先されるものが他にある。なぜなら、「早産児または出生体重2,300ｇ未満 」に該当しないため。

2．×　末梢性チアノーゼより優先されるものが他にある。なぜなら、中心性チアノーゼが認められていないため。新生児仮死に該当するものとして、「①人工呼吸をしても自発呼吸がみられず、
かつ心拍数が100/分以上にならず、胸骨圧迫を必要とした場合。②酸素を投与して呼吸が改善するが中心性チアノーゼが改善されない場合」があげられる。

3．×　直腸温37.4℃より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の直腸温37.4℃（正常範囲内）であるため。出生直後の体温は、直腸温を測定することが多い。出生直後の正常な直腸温は37.5～38.0℃であり、生後３～４時間で36.5～37.0℃に安定する。

4．〇　正しい。呼吸数80/分が最も優先される情報である。なぜなら、呼吸数80/分（多呼吸）となっているため。新生児の呼吸の正常値は40～50回/分（文献によっては30～60回/分）である。呼吸窮迫や他の重大な問題（例えば、肺疾患や心疾患など）を示唆する可能性がある。

5．×　心雑音より優先されるものが他にある。なぜなら、必ずしも心雑音が異常とはいえないため。特に生後1～2日以降に初めて心雑音が聴取される場合、動脈管開存などの可能性がある。動脈管開存症とは、胎児期に開存している大動脈と肺動脈間に存在する動脈管が出生後も自然閉鎖せず開存状態を維持した疾患である。つまり、出生後に動脈管が自然閉鎖しない病気である。大動脈から肺動脈への短絡が生じ、管が大きいと左心系の容量負荷になる。出生後は肺動脈圧が下がるため、胎児期とは逆に大動脈から肺動脈へ血液が流れるようになり、肺の血流が増加する。したがって、典型例では、ピークがⅡ音に一致した漸増・漸減型で、高調・低調両成分に富む荒々しい雑音（machinery murmur）が左第2肋間を中心に聴取される。治療が必要な症状として、動脈管が太く、たくさん血液が肺に流れて肺うっ血による心不全症状（哺乳不良、嘔吐、体重増加不良、頻脈、頻呼吸、尿量減少など）を引き起こした場合である。

（※画像引用：ナース専科様HPより）

解答３

解説

1．×　「15分間」ではなく2時間を上限とする。ただし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。また、30分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。

2．×　あえて、児に着衣せずに、「母親の体温」で保温する。つまり、裸の赤ちゃんを抱っこする。直接、肌と肌が直接触れ合うことで赤ちゃんへの愛情が深まり、母としての実感が持てるようになる。また、赤ちゃんの呼吸が規則的になり穏やかになる。そして、親子の絆が深まり、スムーズな育児のスタートができる。

3．〇　正しい。母子接触中は児を観察する。なぜなら、児の変化に対応するため。したがって、パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない。

4．△　低出生体重児の場合は実施できない。「早期母子接触」実施の留意点（日本周産期・新生児医学会）」において、「低出生体重児でない」ことは、適応基準の児の基準に当てはまる。ただし、低出生体重児であっても、医療スタッフの判断のもとで、早期母子接触が推奨されることがある。早期母子接触は低出生体重児にも有益な場合があるため、「実施できない」という表現は該当しない可能性が高い。

5．×　必ずしも、分娩後2時間が経過してから実施するという基準はない。出生後できるだけ早期に開始することが推奨されている。

解答５

解説

1．×　頸管裂傷の縫合は考えにくい。なぜなら、腟鏡診は異常所見なく、外子宮口からの異常出血もないため。ちなみに、頸管裂傷とは、子宮頸管に裂けてできた傷が起こることであり、急速に分娩が進行することや吸引分娩などの処置、巨大児などが原因となる。頸管裂傷になると持続的な出血（鮮紅色の出血）が起こる。主に分娩の際に生じる可能性があり、大量出血など生命の危険にまでつながるリスクがある。

2．×　外陰部血腫除去は考えにくい。なぜなら、創部痛の訴えがなく、出血源が子宮からのものであると考えられるため。ちなみに、外陰部血腫や膣壁血腫は、子宮収縮良好で①縫合部の急な痛み、②膣の圧迫感の訴えがあげられる場合に疑う。児を娩出したあと、産道の表面は切れていなくても、皮下の血管が破れて出血し、血液が固まってしまうことがある。外陰部に内出血ができた場合は「外陰血腫」、腟に内出血ができた場合は「膣壁血腫」という。医学的治療はガーゼ圧迫や切開による血腫除去である。

3．×　新鮮凍結血漿の輸血は考えにくい。なぜなら、本症例の総出血量は850mlであるため。また、バイタルサインも安定していることから、新鮮凍結血漿の輸血は優先度は低い。ちなみに、新鮮凍結血漿（FFP）の投与は血漿因子欠乏による病態の改善を目的に行われる。指針によれば、新鮮凍結血漿（FFP）の投与は「凝固因子の欠乏による病態の改善を目的に行い、出血の予防や止血の促進をもたらすこと」とされている。

4．×　抗菌薬の点滴静脈内注射は考えにくい。なぜなら、本症例の出血は感染症によるものではないため。抗菌薬とは、細菌を壊したり、増えるのを抑えたりする薬のことである。細菌による感染症の治療に使用される医薬品である。

5．〇　正しい。子宮収縮薬の点滴静脈内注射は、現時点で必要となる処置である。なぜなら、分娩後の出血がある場合、積極的な止血処置が必要となるため。積極的な止血処置は、双手圧迫、圧迫縫合、子宮収縮薬の投与、子宮内バルーンなどである。児の娩出後、子宮筋が良好な収縮を来さないものを子宮弛緩症と呼び、このため胎盤剝離部の断裂血管および子宮静脈洞が閉鎖されなくなり大出血を来すものを弛緩出血という。弛緩出血（分娩後異常出血）が増悪すると産科危機的出血に至る。産科DIC（播種性血管内凝固症候群）を伴うと、最悪の場合には母体死亡に至る。

（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P151」）

解答５

解説

1．×　あえて、右乳房の授乳時間を長くする必要はない。なぜなら、本症例の右の乳頭に亀裂が入っており、乳頭痛が認められるため。さらに、損傷を悪化させる可能性がある。健側から先に授乳するように指導しよう。

2．×　児の顎を「十分に引いた」ではなく適度に上げた姿勢を保つ。なぜなら、適度に上げた姿勢を保つことで、口を大きく開くことが可能であるため。口を大きく開けられることで、効果的な吸着（ラッチオン）が行える。

3．×　亀裂部を清浄綿で拭いてから授乳を始める必要はない。なぜなら、損傷を悪化させる可能性があるため。清浄綿で拭くことは、乳輪・乳頭の保護作用を持つ脂質を除去してしまう。

4．×　児が激しく泣いているときに乳頭を含ませる必要はない。なぜなら、激しく泣いているときは、効果的な吸着（ラッチオン）が行えないことが多いため。授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。

5．〇　正しい。児の腹部と母親の腹部とが向かい合うように抱く。なぜなら、設問の図は、乳首に負担がかかっている（乳首を引っ張っている）様子が見られるため。母親と赤ちゃんが密接に向き合うことで、赤ちゃんが乳頭を深く含みやすくなり、乳頭への負担が軽減される。また、乳房の形にもよるが、一般的に縦抱きのメリットとして、吸着が難しい赤ちゃんにも対応できることがあげられる。

【乳房の形と抱きやすい姿勢】
Ⅰ型（a＜b）：縦抱き
Ⅱa型（a≒b）：横抱き
Ⅱb型（a＞b）：フットボール抱き（脇抱き）
Ⅲ型（a＞＞b）：添え乳（or脇抱き）