第98回（H27） 助産師国家試験 解説【午後51～55】

解答３・５

解説

1．×　過期産「とはいえない」。なぜなら、Aさんは妊娠41週0日であるため。過期産とは、42週0日以後の分娩のことである。ちなみに、流産期とは、妊娠21週6日までの妊娠中絶（分娩）。早産期とは、妊娠22週0日～36週6日における分娩。正期産とは、妊娠37週0日～41週6日までの分娩。

2．×　巨大児と推定できない。なぜなら、妊娠40週3日にて胎児推定体重3800gであるため。巨大児とは、出生体重が4000g以上の正期産児をさす。ちなみに、低出生体重児は、2500g未満児のこと。1500g未満を「極低出生体重児」、1000g未満を「超低出生体重児」と呼ぶ。

3．〇　正しい。遷延分娩の可能性がある。なぜなら、現在、ザイツ法（±：児頭骨盤不均衡）であり、Aさん（35歳、非妊時BMI：30）であり、微弱陣痛が疑われるため。ちなみに、遷延分娩とは、有効な陣痛があるが子宮頸管の開大や胎児の下降が異常に緩徐な場合である。遷延分娩の定義は、「分娩開始後すなわち陣痛周期が10分以内になった時点から、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らないもの」をいう。一般的に、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）の平均所要時間：初産婦10～12時間、経産婦4～6時間であり、初産婦の潜伏期遷延は20時間未満、活動期開大遷延は12時間未満である。

4．×　妊娠高血圧症候群とはいえない。なぜなら、Aさんの血圧134/80mmHg、尿蛋白（-）であるため。妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。

5．〇　正しい。母児の健康状態は良好である。なぜなら、胎児心拍数陣痛図はreassuring fetal statusであるため。また、AFIは8.0、母体のバイタルサイン、1時間前に比べ陣痛間欠が短縮した自覚があることから健康状態は良好であると考える。ちなみに、AFIの正常範囲は5～24cmであり、24cm以上は羊水過多を意味する。

（※図引用：「骨盤形態からみた難産予測 著：又吉國雄 様」）

解答３・５

解説

（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）

1．×　子宮底部を圧迫する（クリステレル胎児圧出法）必要はない。なぜなら、肩甲難産が疑われる場合、クリステレル胎児圧出法や児頭を下方に牽引すると、新生児外傷の頻度が高いため。子宮底圧迫法とは、クリステレル胎児圧出法ともいい、子宮口が全開大した分娩第2期に遷延分娩や胎児胎盤機能不全などにより児をできるだけ早く娩出するため、子宮の収縮力と子宮内圧を高めることを目的とした施術である。主に吸引分娩の補助として行われる。肩甲難産の危険因子として吸引・鉗子分娩があり、肩甲難産娩出の際に他の手技を行わずに子宮底圧迫のみを行った場合には新生児外傷の頻度が高いため、肩甲難産において子宮底圧迫法は禁忌とされている。

2．×　強く児頭を牽引する必要はない。。なぜなら、肩甲難産が疑われる場合、クリステレル胎児圧出法や児頭を下方に牽引すると、新生児外傷の頻度が高いため。無理な児頭牽引は禁忌である。

3．〇　正しい。恥骨上縁圧迫法を行う。なぜなら、「肩甲難産発生時には、人員の確保に努めるとともに、会陰切開、McRoberts体位、恥骨上縁圧迫法などのいずれかまたはすべてを試みる」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）。ちなみに、恥骨上縁圧迫法とは、恥骨結合上縁部圧迫法ともいい、恥骨結合上縁部に触れる児の前在肩甲を斜め45度下方、かつ胎児胸部に向けて側方に押し下 げる処置を行いながら、 通常の力で児頭を下方に牽引する方法である。

4．×　オキシトシンを増量する必要はない。なぜなら、オキシトシン（過剰な子宮収縮）が肩甲難産を悪化させる可能性があるため。本症例は、オキシトシン点滴静脈内注射開始30分で児頭まで娩出しており、肩甲難産であるが娩出力については問題がない。

5．〇　正しい。McRoberts〈マックロバーツ〉体位をとらせる。なぜなら、「肩甲難産発生時には、人員の確保に努めるとともに、会陰切開、McRoberts体位、恥骨上縁圧迫法などのいずれかまたはすべてを試みる」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）。ちなみに、McRoberts〈マックロバーツ〉法とは、産道を広げる方法のひとつで、いわゆるうんこ座りにより、導尿、会陰切開を広げる方法である。産道が最も広がり分娩にもっとも適した姿勢であり、それに伴い、①しっかりと妊婦さんに産道を見てもらうこと、②痛くても仰け反らない、つまり背中を丸くしてもらうことを指導する。

解答１・２

解説

1～2．〇　正しい。鎖骨骨折/腕神経叢麻痺は、まず確認する児の異常である。なぜなら、巨大児の肩分娩時に、、無理に児を娩出させようと引っ張り、頸部の過伸展により生じることが多いため。よく見られる合併症である。肩甲難産の児の合併症には、①腕神経叢麻痺（Erb麻痺）、②上腕・鎖骨骨折、③新生児仮死、④新生児死亡、⑤低酸素性虚血性脳症、⑥脳性麻痺などがある。母体合併症には、①弛緩出血、②腟・頸管裂傷、③子宮破裂、④大量出血、⑤膀胱弛緩、⑥外側大腿神経麻痺、⑦恥骨離解などがある。

3．×　顔面神経麻痺より優先されるものが他にある。なぜなら、顔面神経麻痺は、鉗子分娩（鉗子）による圧迫が一般的な原因であるため。鉗子分娩とは、児頭を鉗子で挟み児を娩出させる急速遂娩法である。先進児頭の下降度によって、①低在鉗子（出口鉗子）、②中在鉗子、③高在鉗子に分けられる。①低在鉗子（出口鉗子）の定義は諸説あるが、おおむねStation+2～+3以上である。術前に陰部神経麻酔、硬膜外麻酔を行うことが望ましい。

4．×　帽状腱膜下出血より優先されるものが他にある。なぜなら、帽状腱膜下出血は、吸引分娩による損傷が原因であるため。ほかにも、鉗子分娩や血液凝固障害で生じることがある。ちなみに、帽状腱膜下出血とは、帽状腱膜と骨膜との間に生じた血腫のことをいう。より大きい外傷（吸引分娩等）を原因とし、側頭部を含む頭皮全体に生じる波動性の腫瘤が特徴であり、出生後数時間で現れる。血腫が前額、眼瞼、耳介周囲に及ぶこともある。空隙となりうる頭皮下の領域は大きく、著しい失血および出血性ショックの可能性があり、輸血が必要となる場合がある。出血性ショックや播種性血管内凝固症候群（DIC）、 高ビリルビン血症に注意する必要がある。1～2か月で消失する。

5．×　胎便吸引症候群より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の出生時において、羊水混濁はないため。ちなみに、胎便吸引症候群とは、出生前または周産期に肺に胎便（暗緑色の、無菌の便）を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難（呼吸窮迫）がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。多呼吸、羊水混濁が特徴である。胸部エックス線の所見の特徴では、①両肺野にびまん性の策状影、②縦郭気腫などのエアリーク所見、③両側肺の過膨張がみられる。

解答３

解説

1．×　児童相談所に相談するよう説明する優先度は低い。なぜなら、児童相談所は、子供の虐待や育児放棄などの場合に強く関与する施設であるため（下に詳しく記載）。

2．×　夫に育児を手伝ってもらうよう話す優先度は低い。なぜなら、夫の職業は長距離トラックの運転手で、自宅に帰る時間は不規則であるため。仕事上、育児の手伝いを期待することが現実的でない。

3．〇　正しい。家事を手伝ってくれる者を確認する。なぜなら、夫の職業は長距離トラックの運転手であるが、両親と姉は近隣に住んでいるため。Aさんの負担を軽減するため、家族に家事や育児のサポートを依頼できるかどうかを確認する優先される。

4．×　子育て中の親子が集うサークルを紹介する優先度は低い。なぜなら、本症例は、産後8日で「夜も授乳でゆっくり眠れていません」と社会的交流や外出は困難と考えられるため。退院後の家事・育児のサポート体制を整えることが優先される。ちなみに、子育てサークルとは、親同士が子育てに関する情報交換や相互協力を、また子どもにとっては友達作りなどを行うサークルのことである。

解答１

解説

1．〇　正しい。「育児を頑張っていますね」と伝える。本症例は、初めての育児で不慣れである様子がみられる。育児に対する自信を持たせることが優先される。

2．×　「人工乳を足した方がいいですね」と伝える必要はない。なぜなら、本児の体重は適切に増加（0～3か月：25～30g）しているため（※下参照）。ちなみに、人工乳とは、何らかの理由（アトピー性皮膚炎や乳頭裂傷など）で母乳が与えられない場合、調製粉乳による人工乳が使用されることが多い。現在では母乳の代用品としての調製粉乳の品質も向上し、母乳の場合と比べても大差なく育児ができるようになっている。

3．×　「オムツ交換は手早く行いましょう」と伝える必要はない。なぜなら、必ずしも指摘が、技術の向上には寄与しないため。指摘以外にも、模倣や誘導などの技術のアドバイスの方法がある。指摘のみではなく、まず彼女の努力を認め、ゆっくり慣れていくことを促す方がよい。

4．×　「その抱き方では腱鞘炎になりますよ」と伝える必要はない。なぜなら、本症例に対し、不安を煽るような発言ととられかねないため。腱鞘炎になることも、育児の努力や頑張りととらえられるよう言葉を用い、さらに具体的に改善点を伝えるようにしよう。ちなみに、腱鞘炎とは、骨と筋肉をつないでいる腱と、腱を包む腱鞘が擦れ合うことで炎症が起こる病気のことである。原因として、主に手指を使いすぎることによって発症する。特に、動きが多い手首や指などの場所に発症することが多い。代表的なものでは、ドケルバン病やばね指などが挙げられる。