第98回（H27） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答４

解説

（※引用：「表２　日本産科婦人科学会による妊娠中毒症の栄養管理指針（１９９８）１）」著：伊東 宏晃様）

1～2．×　20kcal×非妊時体重（kg）/30kcal×非妊時体重（kg）は、Aさんに勧める摂取エネルギー量の計算式とはいえない。妊娠高血圧症候群や肥満を伴わない場合の妊婦のエネルギー摂取量は、下の表を参考。

3．×　30kcal×理想体重（kg）「+100kcal」ではなく+200kcalである。非妊時のBMI24以上の妊婦の場合、「30kcal×理想体重（kg）」となる。

4．〇　正しい。30kcal×理想体重（kg）+200kcalは、Aさんに勧める摂取エネルギー量の計算式である。なぜなら、本症例（身長160cm、非妊時体重58kg）の非妊時のBMIは22.7（普通）であるため。非妊時のBMI24以下の妊婦の場合に該当する。ちなみに、BMIとは、体重（㎏） ÷ 身長の２乗（m） で計算される体格指数のことである。日本肥満学会の基準では、18.5以下：低体重、25以下：普通、30以下：肥満Ⅰ度、35以下：肥満Ⅱ度、40以下：肥満Ⅲ度、40以上：肥満Ⅳ度である。

（※引用：「主食を中心に、エネルギーをしっかりと」厚生労働省様HPより）

解答１・４

解説

1.4．〇　正しい。勤務時間の短縮/緊張を多く感じる作業の制限は、母性健康管理指導事項連絡カードを活用してAさんが申請できる措置である。なぜなら、母性健康管理指導事項連絡カードを活用することで、的確にAさんの健康状況を事業主に伝えることができ、事業主は男女雇用機会均等法を守らなければならないため。男女雇用機会均等法の第十三条には「事業主は、その雇用する女性労働者が前条の保健指導又は健康診査に基づく指導事項を守ることができるようにするため、勤務時間の変更、勤務の軽減等必要な措置を講じなければならない」と記載されている（※「男女雇用機会均等法」e-GOV法令検索様HPより）。

2．×　横になっての休息は、Aさんの申請の有無に限らず行える。労働安全衛生規則の第六章（休養）の第六百十三条（休憩設備）に「事業者は、労働者が有効に利用することができる休憩の設備を設けるように努めなければならない」と記載されている。つまり、休憩中に横になることは労働者全員の権利である。

3．×　週1回の妊婦健康診査は、母性健康管理指導事項連絡カードとの関連性は低い。なぜなら、妊婦健康診査は医療機関で行うものであり、職場での措置には該当しないため。ちなみに、妊婦健康診査とは、妊婦さんや赤ちゃんの健康状態を定期的に確認するために行うものである。妊婦健康診査の費用は、妊娠・出産は正常な経過であれば、保険適用されず自費診療となる。保険が適用されない妊婦健診費用の一部を自治体（市区町村）が負担している。妊婦検診の費用は、14回のすべてが負担対象となっているが、1回あたり平均で約5,000円である。妊婦健康診査の費用助成は、全自治体で行われている。ただし、９６市区町村は、公費負担額が明示されていない（※参考：「妊婦健康診査の公費負担の状況について」厚生労働省HPより）。

5．×　同一姿勢を強制される作業の制限は、Aさんの症状の改善にはつながりにくい。なぜなら、同一姿勢を強制される作業の制限は、静脈瘤に対する処置であるため。本症例は、「1日中顧客の苦情を聞いている仕事なので、最近では夕方になると疲れて頭が痛くなります」ということであるため、選択肢1/3の方が、優先度は高いと考えられる。ちなみに、下腿静脈瘤とは、静脈弁機能不全により下肢の静脈が逆流し、皮下静脈瘤が拡張・蛇行している状態である。誘因として、妊娠出産、立ち仕事、デスクワーク、スポーツ、肥満、加齢などがあげられる。

解答３

解説

1．×　腟分泌物の細菌培養検査を行う必要はない。なぜなら、腟分泌物の細菌培養検査とは、性器カンジダ症や細菌性膣症の原因となる菌が増殖しているかどうかを判定する検査であるため。

2．×　おりものパッドに流出した液体の量を計測する必要はない。なぜなら、流出した液体の量を計測するだけでは、尿漏れと破水の鑑別は困難であるため。また、もともとのおりものパッドの重さを事前に記録しておかないと、液体の量を計測することはできず、現実的ではない。

3．〇　正しい。腟鏡診にて後腟円蓋に液体貯留があるかを確認することは、尿漏れと破水の鑑別診断において最も有用である。なぜ破水がある場合、後腟円蓋に羊水が貯留することが多いため。ちなみに、後腟円蓋とは、腟の最も奥にある膨らみである。子宮腟部の盛り上がりの周囲を取り巻く場所が腟円蓋であり、 腟円蓋は特に後部で広がっている（後腟円蓋）。

4．×　BTB試験紙をおりものパッドに付けて色調の変化を確認する優先度は低い。なぜなら、満期破水を診断する際に、もっとも一般的に用いられる方法がBTB試験紙法であるため。前期破水や早期破水の場合、破水の診断は清潔な腔鏡診によって子宮口から羊水の流出を観察できれば確定できる。ちなみに、正常の腟内は弱酸性（pH4.5～6.0）で、羊水は中性から弱アルカリ性（pH7.0～8.5）である。BTB試験紙法とは、BTB試験紙が青変（青く変色）することにより、羊水流出による腟内のpHの変化を確認する。ただし、血液・精液・薬剤などの影響による偽陽性の場合も少なからずあるため、診断には注意を要す。

（図引用：「女性器の解剖と整理」医学出版様より）

解答１

解説

（※図引用：「助産師基礎教育テキスト：第 5 巻：2020 年版訂正ご案内」株式会社日本看護協会出版会様HPより）

1．〇　正しい。正常経過と午後9時の助産診断が行える。

2．×　回旋異常はみられない。なぜなら、設問から「子宮口8cm開大（分娩第1期）において、Station+1、小泉門が10時方向」であることからも現時点で回旋異常と断定することはできない。ちなみに、回旋異常とは、お産の際に赤ちゃんが何らかの原因でうまく回ることができていない状態のことをいう。

3．×　微弱陣痛はみられない。なぜなら、本症例は「午後5時に、規則的な陣痛が出現して次第に増強し、午後9時には子宮口8cm開大」しているため。ちなみに、微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。

4．×　子宮内感染はみられない。なぜなら、本症例は、「体温37.2℃、脈拍80/分、血圧120/75mmHg」であるため。子宮内感染とは、病原菌が腟・ 子宮頸管の病原体が子宮内へと上行（上行感染）、もしくは胎盤を通過（経胎盤感染）し胎児へと感染することである。原因となる細菌は、淋菌、レンサ球菌、ブドウ球菌、大腸菌、結核菌などがある。 月経のとき、不潔なタンポンを膣内にあったり、タンポンを膣の中に長い間おいた場合も、子宮内にまで炎症を起こしてしまうことがある。一般的な症状は、下腹部痛、骨盤痛、発熱（分娩後1～3日以内に起こる場合がほとんど）、蒼白、悪寒、全身のけん怠感や不快感などのほか、しばしば頭痛や食欲減退もみられる。

5．×　児頭は骨盤内に、「未固定」ではなく固定されている。なぜなら、本症例は、Station+1であり、児頭の位置は中在（骨盤濶部）で陥入している。

解答１

解説

1．〇　正しい。会陰裂傷第3度が生じている。なぜなら、第3度は、肛門括約筋や腟直腸中隔に達する裂傷で、「肛門粘膜や直腸粘膜の損傷を伴わない」損傷のことであるため。肛門粘膜や直腸粘膜の損傷を伴う損傷の場合、「第4度」に該当する。

2．×　分娩後に便失禁が生じることはない「と断言できない」。なぜなら、第3度は、肛門括約筋が損傷しているため。肛門括約筋とは、直腸と肛門の周りを囲み、肛門を開け閉めする働きをする筋肉である。したがって、肛門括約筋が損傷した場合、適切に縫合しなければ便失禁が生じるリスクがある。ちなみに、外肛門括約筋とは、内肛門括約筋を外側から筒状に取り囲むように存在する随意筋かつ横紋筋である。体性神経である下直腸神経・会陰神経の支配を受けている。外肛門括約筋の弛緩が起こって排便が起こる（排便反射）。つまり、お尻の穴の排便の時に働く筋肉である。

3．×　「胎盤の娩出時」ではなく児の娩出時に裂傷が生じた可能性が高い。なぜなら、腟と会陰に裂傷が生じ、肛門括約筋に損傷がみられているため。また、一般的に、胎盤の重さは400～500gである。

4．×　肛門括約筋は、「縫合せず自然治癒」ではなく縫合するのが良い。なぜなら、肛門括約筋が損傷している場合、便失禁の原因となったり、収縮をすることが多く自然治癒が期待できないため。