第98回（H27） 助産師国家試験 解説【午前41～45】

解答４

解説

1．×　人工換気を開始する必要はない。なぜなら、出生直後の状態（啼泣あり、呼吸数40/分、心拍数160/分、SpO2：98％）から判断すると、この新生児は自発呼吸をしており、呼吸状態良好と考えられるため。

2．×　頸部を前屈位に保持するより考えられるものが他にある。ポジショニングは胎内での屈曲姿勢に近い肢位をとらせることが多いため、頸部を軽度前屈位にすることが多い。ただ、頸部を前屈位にするより、生命に関連性が高い項目がほかにある。

3．×　直ちに糖水を経口投与する必要はない。なぜなら、本症例は、早産（在胎30週3日）かつ極低出生体重児（出生体重1250g）であるため。早産児は胃が小さく、吸啜反射および嚥下反射は未熟であり、胃および腸管運動が不十分であるため、哺乳不良がみられることが極めて多い。このような因子により経口栄養および経鼻胃管栄養への耐容能が共に妨げられ、誤嚥リスクが生じる。経口哺乳は体重が2,000g以上になって行うことが多い。ちなみに、早産とは、妊娠22週0日から妊娠36週6日までの出産のことである。分娩時期の分類として、①流産期とは、妊娠21週6日までの妊娠中絶（分娩）。②早産期とは、妊娠22週0日～36週6日における分娩。③正期産とは、妊娠37週0日～41週6日までの分娩。④過期産とは、42週0日以後の分娩である。

4．〇　正しい。保育器内の設定温度を35.0℃にする。新生児が生まれた際の体重に応じて、適切な体温管理を行う必要がある。日齢0の場合、1000g未満は保育器内36.0℃に設定する。1000～1500gは保育器内35.0±0.5℃に設定する。1500～2000gは保育器内34.0±0.5℃に設定する。2500g以上は33.0℃に設定する。（※参考：（「新生児の診察と検査」著：小川雄之亮）

解答２

解説

1．×　未熟児無呼吸発作は考えにくい。なぜなら、本症例は呼吸が停止（もしくは休止）している様子はないため。ちなみに、未熟児無呼吸発作とは、【定義】在胎期間37週未満で出生した無呼吸の原因となる基礎疾患がない新生児における，20秒を超える呼吸休止，または20秒未満の呼吸休止で徐脈（80/分未満）か，中枢性チアノーゼ，および/または85％未満の酸素飽和度を伴うものとされる。原因として、脳の呼吸中枢や気道の未熟性などである。呼吸休止が20秒以内であっても、徐脈（心拍数の低下）やチアノーゼ（皮膚や唇が青みがかった色になること）を伴う場合も含まれる。

2．〇　正しい。未熟児動脈管開存症が最も考えられる合併症である。動脈管開存症とは、胎児期に開存している大動脈と肺動脈間に存在する動脈管が出生後も自然閉鎖せず開存状態を維持した疾患である。つまり、出生後に動脈管が自然閉鎖しない病気である。大動脈から肺動脈への短絡が生じ、管が大きいと左心系の容量負荷になる。出生後は肺動脈圧が下がるため、胎児期とは逆に大動脈から肺動脈へ血液が流れるようになり、肺の血流が増加する。したがって、典型例では、ピークがⅡ音に一致した漸増・漸減型で、高調・低調両成分に富む荒々しい雑音（machinery murmur）が左第2肋間を中心に聴取される。治療が必要な症状として、動脈管が太く、たくさん血液が肺に流れて肺うっ血による心不全症状（哺乳不良、嘔吐、体重増加不良、頻脈、頻呼吸、尿量減少など）を引き起こした場合である。

3．×　一過性多呼吸〈TTN〉は考えにくい。なぜなら、本症例の呼吸数は52/分で多呼吸とはいえないため。新生児一過性多呼吸とは、出生後、肺の中に過剰な液体があるために一時的な呼吸困難が起こって、しばしば血液中の酸素レベルが低くなる病気である。ちなみに、多呼吸とは、浅くて速い呼吸のことである。基準値として、新生児は60回/分以上、乳児は50回/分以上、幼児は40回/分以上である。主に肺炎など肺のコンプライアンスが減少するために1回換気量が不足し、呼吸回数で補おうとする。多呼吸の原因として、他にも肺の未熟性、感染症、心不全、代謝異常などがあげられる。

4．×　呼吸窮迫症候群〈RDS〉は考えにくい。なぜなら、本症例には左鎖骨下に心雑音がみられるため。呼吸窮迫症候群とは、早産児にみられる呼吸疾患で、サーファクタントという肺胞を覆う物質が産生されないか不足している（肺表面活性物質の欠乏）ために、肺胞が拡張した状態を保てないことで起こる。呼吸窮迫症候群の合併症には、脳室内出血、脳室周囲白質部の損傷、緊張性気胸、気管支肺異形成症、敗血症および新生児死亡などがある。

解答１

解説

（※表引用：「予防接種スケジュール」日本小児学会より）

1．〇　正しい。RSウイルス感染症の予防接種について話す。なぜなら、感染によって重症化するリスクの高い基礎疾患を有する小児（特に早産児や生後24か月以下で心臓や肺に基礎疾患がある小児、神経・筋疾患やあるいは免疫不全の基礎疾患を有する小児等）や、生後6か月以内の乳児への感染には特に注意が必要であるため（※引用：「RSウイルス感染症Q&A」厚生労働省HPより）。ちなみに、RSウイルス感染症とは、年齢を問わず感染を起こすが、特に乳幼児期において重要な病原体である。初感染は、軽症の感冒様症状から重症の細気管支炎や肺炎などの下気道疾患に至るまで様々である。しかしながら、初感染においては下気道疾患を起こす危険性は高い。1/3 が下気道疾患を起こすと報告されている。発熱・鼻汁などの上気道炎症症状が数日続き、そのあと下気道症状が出現する。

2．×　退院後、半年間は受診時以外に外出をしないように話す必要はない。早産児の外出の目安は、一般的に生後1ヶ月を過ぎたころで行えるなぜなら、そのことには、ある程度の免疫が獲得されているため。ただし、いきなり人の多いところや紫外線が強いところへ連れて行くのは控えたほうがよい。

3．×　早産児は一般の乳児よりも感染に対する抵抗力が、「高い」ではなく低いと話す。早産児は免疫力が未熟であり、感染症が起こりやすくなっている。また、感染を起こすと進行しやすいため、感染症を疑った場合は早く治療をはじめることが重要である。

4．×　退院日から3か月以降に定期の予防接種を開始するように話す必要はない。なぜなら、早産児の予防接種に関しては、 修正月齢ではなく、 生まれた日から数えた月齢で、 接種をすすめていくことが推奨されているため。したがって、「退院日」ではなく出生日が基準となる。

解答２

解説

1．×　肥満は、経口避妊薬の禁忌には該当しない。本症例のBMIは26.6（普通）である。ただし、経口避妊薬の禁忌として、血栓性素因のある者が重度の肥満も気を付けるべき対象である。BMIとは、体重（㎏） ÷ 身長の２乗（m） で計算される体格指数のことである。日本肥満学会の基準では、18.5以下：低体重、25以下：普通、30以下：肥満Ⅰ度、35以下：肥満Ⅱ度、40以下：肥満Ⅲ度、40以上：肥満Ⅳ度である。理学療法は、なるべく関節に負担をかけないよう計画していく。

2．〇　正しい。喫煙（35歳以上で1日15本以上の喫煙者）は、経口避妊薬の禁忌である。なぜなら、本症例は、1日20本喫煙しているため。

3．×　母乳育児中は、経口避妊薬の禁忌には該当しない。本症例は、分娩後7か月である。授乳中（産後6か月未満）の者は、経口避妊薬の禁忌である。

4．×　分娩からの期間は、経口避妊薬の禁忌には該当しない。本症例は、分娩後7か月である。産後4週以内の者の者は、経口避妊薬の禁忌である。

5．×　降圧薬内服の既往は、経口避妊薬の禁忌には該当しない。本症例は、産褥3日に高血圧だったが、現在内服なく安定していると考えられる。現時点で、重症の高血圧症患者は、経口避妊薬の禁忌である。

解答３

解説

1．×　基礎体温法より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の夫は避妊にあまり協力的ではないため。また、産後は月経が「不順」になりやすく、基礎体温が変化しやすいため。ちなみに、基礎体温法は、薬剤を使わず行えるが、排卵日を正確に予測することは不可能なので、避妊効果は劣る。ちなみに、周期的禁欲法（オギノ式避妊法）とは、生理（月経）周期から排卵日を予測して避妊する方法である。1年間に25％の人が妊娠するといった報告がある。

2．×　精管切除結紮術より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の夫は避妊にあまり協力的ではないため。精管切除結紮術とは、男性側の避妊手術で、精管を縛ることにより睾丸から精子が精液の中に送り出されるのを防ぐものである。

3．〇　正しい。子宮内避妊器具〈IUD〉が最も優先される。なぜなら、夫の協力もいらず、妊娠の希望があれば除去できるため。子宮内避妊器具とは、一度挿入すれば長期間（2～3年）有効であり、除去すれば再び妊孕性（にんようせい：妊娠するために必要な能力）を回復することができるが、不正性器出血、疼痛を起こすことがある。挿入や抜去は医師が行う。

4．×　コンドームの使用の継続より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の夫は避妊にあまり協力的ではないため。ちなみに、コンドーム法とは、性感染症の予防ができ、日本で最も普及している避妊法である。男性主導であることが多く、性交渉の途中で付けたり、破れてしまったり、はずれてしまったりなどの失敗が少なくないことから、一般的な使用方法だと1年間の失敗率は15％といわれている。