第96回（H25） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答２・５

解説

1．×　会陰部のマッサージは必要ない。会陰マッサージの目的は、会陰の伸びをよくして、会陰裂傷や会陰切開を予防することである。

2．〇　正しい。縫合部の冷湿布を行う。なぜなら、冷湿布による冷却により、痛みの軽減をはかれるため。

3．×　縫合部の消毒は必要ない。なぜなら、一般的に創部に対して消毒は行わないため。また、本症例の会陰縫合部に出血、腫脹および発赤はないことから、感染症の疑いも薄いため。

4．×　縫合部の圧迫は必要ない。なぜなら、圧迫による機械的な刺激により、さらに痛みが増す可能性があるため。また、圧迫は血流を妨げ、治癒を遅らせるリスクもある。

5．〇　正しい。円座の使用を行う。なぜなら、円座を使用することにより、座位時の会陰部への直接的な圧迫を軽減できるため。円座とは、会陰切開などを行った産後の女性や、腰痛や痔に悩まされている人が、痛みを和らげるために用いることがある。 また、姿勢や骨盤の矯正を目的として用いられることもある。

解答４

解説

1．×　血乳の有無より優先されるものが他にある。なぜなら、血乳は乳腺炎が進行した場合にみられる症状であるため。炎症が深部まで及び、組織の損傷が大きくなると、毛細血管からの出血が起こりやすくなる。

2．×　副乳の有無は必要ない。なぜなら、乳腺炎と副乳の関連性は低いため。ちなみに、副乳とは、ヒトの発生時に腋窩から乳腺を通り鼠径部に至る線上に乳腺組織が残存したものであり、多くは乳頭のみが多い。産褥初期にしばしば腫大し圧痛を伴うことがあるため、局所を冷罨法すると症状が軽快する。

3．×　乳頭亀裂の有無より優先されるものが他にある。なぜなら、乳腺炎の原因としてはなりえるが、乳腺炎の症状とはいえないため。まずは乳腺炎の症状の程度を評価する必要がある。ただし、乳頭亀裂はさらなる感染症のリスクを高める可能性があるため、全身状態が落ち着き次第ケアの必要がある。

4．〇　正しい。乳房の硬結の有無が最も観察項目で優先度が高い。なぜなら、乳腺炎の特徴的な臨床症状として、乳房の発赤、腫脹、硬結、疼痛といった局所症状と共に悪寒戦慄を伴う発熱や全身倦怠感などの全身症状を認めるため。

5．×　乳房の大きさの左右差より優先されるものが他にある。なぜなら、事前に乳房の大きさのデータがあればよいが、もともと乳房の大きさに左右差がみられる場合など、個人差が大きいため。ただし、乳腺炎の特徴的な臨床症状として、乳房の発赤、腫脹などがみられるため、乳房の視診・触診は重要な評価である。

解答３・４

解説

（※図引用：「JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第4章 新生児の蘇生（NCPR）」一般社団法人 日本蘇生協議会より）

1～2．×　胸骨圧迫を開始する/気管吸引を繰り返す優先度は低い。なぜなら、本症例の心拍数は70bpm認められているため。まずは、人工呼吸のみを実施し、心拍数が60回/分未満の場合、「人工呼吸と胸骨圧迫」に移行する。

3．〇　正しい。乾いたタオルでよく拭く。なぜなら、保温や皮膚乾燥を促すため。「NCPRアルゴリズム（下参照）」において、出生直後のチェックポイントは、①早産児、②弱い呼吸・啼泣、③筋緊張低下の3項目である。すべて認めない場合は、ルーチンケア（母親のそばで）①保温、②気道開通、③皮膚乾燥を実施し、さらなる評価を行う必要がある。

4．〇　正しい。児の背部を優しく刺激する。なぜなら、背中を優しく擦ったり、足底を刺激することで、呼吸を促進できるため。啼泣が弱く、筋緊張が低下している児に対しては、実施することが多い。

4.出生直後のチェックポイントのいずれかを認める場合は，①保温，②体位保持，③気道開通，④皮膚乾燥と刺激を行う。刺激は足底部や背中を優しく刺激する。

5．×　バッグ・マスク換気を開始する優先度は低い。なぜなら、「あえぎ呼吸：弱い呼吸（無呼吸：自発呼吸なし）あるいは、心拍数：100回/分未満」の場合、①人工呼吸、②SpO2モニタの装着、③ECGモニタ装着を検討する必要があるため。つまり、適応外である。バッグバルブマスク換気とは、呼吸停止または重度の換気不全の場合に人工換気を迅速に行う手段で、人工呼吸に最も近いアプローチが行える。

解答４・５

解説

1．×　「頭血腫」ではなく産瘤がある。なぜなら、本児は「先進部の頭頂に浮腫状の腫脹」であるため。産瘤とは、赤ちゃんが産道を通過する際に、周囲から圧迫を受けて、頭や足などの皮下にこぶができることである。主に頭に数cmのこぶができることが多く、似た病気に頭血腫と帽状腱膜下血腫があり、見分けることが必要である。産瘤は病的なものではないため、治療の必要はなく、1日から3日で消失する。ちなみに、原因として、分娩の際に、先進部分の頭位であったり、逆子の場合だと、臀部であったり、子宮から出ている部分の圧迫感がなくなるために、体液が貯まりやすく、浮腫が起きやすい。更にお産に時間がかかると、この皮下浮腫が大きくなって、暗赤色の瘤のように見えることがある。ちなみに、頭血腫とは、骨膜の下に血がたまったものである。ただし、頭血腫が赤くなったり、液体が出てきたりする場合には、主治医に相談すべきである。

2．×　多呼吸である「とはいえない」。なぜなら、本児の呼吸数52/分であるため。新生児の呼吸数の正常範囲は、35～60回/分である。

3．×　高ビリルビン血症である「とはいえない」。なぜなら、本児の血清総ビリルビン14.0mg/dlであるため。経皮的黄疸計値の基準値として、黄疸のピーク時（生後4、5日）に成熟児で12mg/dl、未熟児で15mg/dl以下であり、かつ1日のビリルビン値の上昇が5mg/dl以下とされている。経皮的黄疸計（ミノルタ黄疸計など）は、新生児の皮下組織のビリルビンによる黄疸の度合いを測定するハンディタイプの医療機器である。

4．〇　正しい。生理的範囲の大泉門である。なぜなら、正常範囲の大泉門の大きさは、1～4cmで平らであるため。ちなみに、1歳6か月ころに閉鎖する。①大泉門膨隆した場合（脳圧の上昇）：頭の中に細菌やウイルスが侵入して髄膜炎、突発性発疹を起こし浮腫や水頭症などが生じている。②大泉門陥凹した場合（脳圧の降下）：頻回の嘔吐と下痢で体の水分が失われて脱水を起こしている。

5．〇　正しい。探索〈ルーティング〉反射がある。ちなみに、哺乳反射とは、乳首を探す探索反射、口に入ったものを吸う吸啜反射、飲み込もうとする嚥下反射を一連のものとして含めたものである。哺乳反射は、生後4～5か月頃から少しずつ消え始め、生後6～7か月頃には乳汁摂取も乳児の意思による動きによってなされる。

解答４

解説

1．×　体温が37.3℃であるのは、正常範囲内である。新生児の体温は、36.5〜37.5℃である。

2．×　下肢に落屑がみられるのは、正常範囲内である。落屑とは、フケのように剥がれ落ちていく症状のことである（※読み：らくせつ）。新生児落屑とは、生後2日頃からはじまり1～2週間程度続く、赤ちゃんの皮膚が乾燥して鱗状になり、やがて剥がれ落ちる生理現象である。新生児の約9割に見られるとされ、病気ではない

3．×　授乳間隔が2時間ごとであるのは、正常範囲内である。一般的な新生児の授乳間隔は、一般的に2～3時間ごとが目安である。ただし、授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。

4．〇　正しい。過去24時間の排尿回数が4回であるのは、哺乳量不足を疑う情報として重要である。なぜなら、一般的な新生児の排尿回数は、1日あたり15～20回程度であるため。ただし、排尿回数や排便回数は、そのときの発汗や呼吸によっても左右されるため、一概に正常回数範囲といったものは設けられていない。ちなみに、この時期は、１回の尿の量は5～10mlとほんのわずかであるが、その代わり１日の尿の回数が15～20回と多い。成長とともに、１回の尿の量が増え、１日の回数が減っていく。これはからだ全体が発育していくように、おしっこを貯める膀胱も成長していくからである。

なぜなら、本症例の1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣しているため。排尿回数や排便回数は、そのときの発汗や呼吸によっても左右されるため、一概に正常回数範囲といったものは設けら本症例のい。ちなみに、この時期は、１回の尿の量は5～10mlとほんのわずかであるが、その代わり１日の尿の回数が15～20回と多い。成長とともに、１回の尿の量が増え、１日の回数が減っていく。これはからだ全体が発育していくように、おしっこを貯める膀胱も成長していくからである。

5．×　血清総ビリルビン値15.0mg/dlであるのは、正常範囲内である。なぜなら、本児の便は黄色調で血清総ビリルビン14.0mg/dlであるため。光線療法の基準（中村の基準）として、2,500g以上で出生した児の場合、日齢1で10mg/d/以上、日齢3で15mg/d/以上、日齢5で18mg/d/以上である。