第96回（H25） 助産師国家試験 解説【午後36～40】

解答４

解説

1．×　脈拍数は、思春期やせ症の診断基準を満たすとはいえない。本症例の脈拍数64/分で正常範囲である。一般的に、成人の正常な安静時の脈拍数は、60～100回/分である。

2．×　肥満度は、思春期やせ症の診断基準を満たすとはいえない。本症例の肥満度（BMI：18.26）で「やせ」であるが、「標準体重の－20 %以上のやせ」に該当しないため。標準体重とは、BMIを22としたときの体重のことである。したがって、計算方法は、［身長（m）］2 × 22である。本症例の場合、標準体重は54.2kgであり、「標準体重の－20 %以上のやせ」の場合、43.2kgに該当する。

3．×　月経周期は、思春期やせ症の診断基準を満たすとはいえない。本症例の月経周期：28日型、2か月間月経なしである。無月経の基準は、妊娠以外で3か月以上月経がない状態である。したがって、本症例の場合、無月経に該当しない。

4．〇　正しい。本人の自身に対する身体像は、思春期やせ症の診断基準を満たす。これは、神経性食欲不振症の診断基準（厚生労働省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班）における③体重や体型についての歪んだ認識（体重増加に対する極端な恐怖など）に該当する。設問文からも、｢自分は太っていてかわいくない。友達から好かれるために、もっと痩せなくてはいけないから今以上は食べたくありません｣と話していることから、ボディーイメージのゆがみに該当する。

解答１

解説

1．〇　正しい。視床下部性無月経が、最も疑われる。なぜなら、本症例は、血液検査：FSH6.0mIU/ml、LH3.0mIU/mlと正常範囲内（若干低値）で、エストロゲンとプロゲスチン黄体ホルモン製剤を投与し消退出血が認められたため。仮に、消退出血が認められない場合は、下垂体性無月経となる。視床下部性無月経とは、ダイエット、運動、ストレスで無月経になったものをさす。視床下部は、今、妊娠すると危ないと感じれば生殖活動を停止させるため、低栄養状態や過度のストレスで生理が止まる。ちなみに、3ヶ月間生理が来ない状態を無月経という。女性全体の数％、無月経の人の中では35％が視床下部性無月経と考えられている。

2．×　下垂体性無月経は考えにくい。なぜなら、本症例は、エストロゲンとプロゲスチン黄体ホルモン製剤を投与し消退出血が認められたため。仮に、消退出血が認められない場合は、下垂体性無月経となる。ちなみに、下垂体性無月経とは、何らかの理由で、下垂体が正常に働かず、無月経な状態である。原因は、ストレスや腫瘍、脳外傷などが当てはまる。

3．×　卵巣性無月経は考えにくい。なぜなら、本症例は、血液検査：FSH6.0mIU/ml、LH3.0mIU/mlと正常範囲内（若干低値）であるため。仮に、FSHとLHが高値の場合は、卵巣性無月経となる。正常な範囲は、FSH：3.5～10mIU/ml、 LH：1.5～7mIU/mlである。ちなみに、卵巣性無月経とは、卵巣機能不全に起因し、卵巣が正常に働きにくくなり、月経周期の乱れや無月経など、さまざまな障害が引き起こされる状態である。思春期前の若年女性から閉経前の女性まで、幅広い年代で発症する。

4．×　子宮性無月経は考えにくい。なぜなら、本症例は、エストロゲンとプロゲスチンを投与した後に消退出血あったため。子宮性無月経とは、子宮自体の異常（例：子宮内膜の非反応性）により月経が発生しない状態を指す。

解答２

解説

1．×　食事の代わりに経腸栄養剤を摂取する優先度は低い。なぜなら、本症例の食事は、最近は食べることを受け入れるようになってきたため。ちなみに、経腸栄養剤は、食事がとれていない場合に用いられる。経腸栄養とは、高エネルギーの投与する生理的な補給方法である。欠点として、消化器症状（悪心・嘔吐、下痢など）の発生頻度が高く、経鼻ルートでの咽頭部不快感や、細かな組成調整が出来ないなどの欠点がある。消化器症状（下痢）の原因として、①栄養剤の浸透圧が体液より高い、②投与速度が速い、③温度が低い、④栄養剤容器内の細菌増殖などが挙げられる。

2．〇　正しい。食事の量は、残さず摂取できる量から段階的に増量する。なぜなら、全量摂取が「自信の回復」につながるため。現時点では、初診時より体重が2kg減少しているものの、最近は食べることを受け入れるようになってきたことから、治療の効果がみえてきている。その場や即効性のある結果より、根気よく支援することが望ましい。

3．×　毎日の生活に運動を取り入れ、空腹になるようにする優先度は低い。なぜなら、食べられていない理由は「空腹」ではないため。また、運動を取り入れることで、さらなる体重の減少や、過活動、体重へのこだわりが強くなる可能性が高い。

4．×　治療により月経が開始した後に、食生活の改善をはかる優先度は低い。なぜなら、同時進行で治療を進めることができるため。また、食生活の改善が月経開始の助けになる可能性も高い。

解答２

解説

1．×　第1後頭位は否定できる。後頭位とは、小泉門が先進する状態である。一方、前頭位とは大泉門が先進する状態である。

2．〇　正しい。第1前頭位は、胎児の胎位胎向である。「胎児心音の最良聴取部位：母体の左側、臍棘線上中央」で聴取できている。母親の左手側で心音が聞ければ第1胎向、一方母親の右手側で心音が聞ければ第2胎向である。「矢状縫合は横径に一致し、大泉門は左側、小泉門は右側」ことからも前頭位と確認できる。

3～4．×　第2後頭位/第2前頭位は、否定できる。母親の左手側で心音が聞ければ第1胎向である。

解答１

解説

1．〇　正しい。微弱陣痛が疑われる。なぜなら、本症例は、子宮口6cm開大に対し、陣痛間欠7分、発作30秒であるため。ちなみに、微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。子宮口が完全に開いてから（分娩第2期）は、初産婦では4分以上、経産婦では3分30秒以上が微弱陣痛の目安となる。

2．×　回旋異常は考えにくい。なぜなら、本症例は、Station－1に対し矢状縫合は右斜径に一致、小泉門が2時方向に触れているため。回旋異常とは、お産の際に赤ちゃんが何らかの原因でうまく回ることができていない状態のことをいう。

3．×　早期破水より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は、発作時、胎胞を触知していることから破水していないため。ちなみに、破水とは、卵膜が破れて羊水が子宮外に流出することである。破水は、臍帯脱出や上行感染、胎児機能不全などの原因となり得る。【破水の種類】①前期破水とは、分娩が始まる前の破水のこと、②早期破水とは、分娩開始以降で子宮口全開大前の破水のこと、③適時破水：子宮口全開大に達する頃の破水のことをいう。

4．×　胎児機能不全より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は、「胎児心拍基線140bpm、胎児心拍細変動：良好、一過性頻脈があり、一過性徐脈は出現しておらず、胎児心拍基線細変動25bpmである」ため。胎児機能不全とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。胎児機能不全の基準として、基線細変動が消失し、かつ一過性徐脈が頻発する場合を呼ぶことが多い。胎児仮死、胎児ジストレスとも呼ぶ。原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。

（※図引用：「助産師基礎教育テキスト：第 5 巻：2020 年版訂正ご案内」株式会社日本看護協会出版会様HPより）