希望の解説ブログ 
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31 妊娠中の正常な母体の全身変化で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．血液凝固因子は増加する。
2．呼吸性アシドーシスに傾きやすい。
3．空腹時血糖は非妊時よりも高くなる。
4．噴門部の括約筋の緊張が低下しやすい。
5．右側よりも左側の尿管拡張が好発する。
解答１・４
解説
心疾患合併の頻度は全分娩の1～3％である。妊娠により母体では様々な生理的変化が出現する。中でも、循環器系変化は顕著である。循環血液量と心拍出量は妊娠の進行と伴に増加し、妊娠28～32週頃にはピークとなり、非妊娠時の約1.5倍の増加を示す。正常妊娠ではこうした増加に対し、末梢血管抵抗が低下し、腎臓や子宮への血流量を増加させている。実際、腎血流量は非妊娠時に比べ30％増加し、子宮血流量は10倍になる。これらの循環変化は母体が順調に胎児を育んで行く上に必須のものであるが、心疾患を合併した妊婦ではしばしば負担となる。また、分娩中は子宮収縮により静脈環流量が増加し、第2期では努責による交感神経興奮により頻脈になり、心拍出量が増加する。したがって、分娩中は心疾患合併妊婦の症状が悪化する危険な時期といえる。分娩後（産褥早期）、子宮は急速に収縮し静脈環流量が増加するが、循環血液量は急には減少しないため、一過性に心負担は増加する。この心拍出量増加は、産後の利尿により循環血液量が減少するまで継続する。産褥期に一過性に浮腫が増悪することがあるが、こうした循環器系変化のためと考えられる。
（※一部引用：「周産期看護マニュアル よくわかるリスクサインと病態生理」（中井章人著，東京医学社）より）
1．〇 正しい。血液凝固因子は増加する。なぜなら、出産時の出血に備えるため。したがって、妊娠中の女性は血栓形成のリスクが高くなる。ちなみに、線溶系は抑制される。線溶系とは、血液が固まる凝固系と対比される、血液のかたまり（血栓）を溶かす反応や機構を指す。
2．× 「呼吸性アシドーシス」ではなく呼吸性アルカローシスに傾きやすい。なぜなら、妊娠中は、プロゲステロンの影響により換気が増加し、二酸化炭素の排出が促進されるため。呼吸性アルカローシスとは、換気が亢進（過換気症候群や過呼吸）することが原因で、CO2排出が亢進するとpHは上昇して生じる。主な症状として、ふらつき、錯乱、筋痙攣、失神などが起こる。一方、呼吸性アシドーシスとは、換気が低下（肺気腫や喘息）することが原因で、CO2が体内に蓄積している状態である。
3．× 空腹時血糖は非妊時よりも「高く」ではなく低くなる。なぜなら、妊娠中期には、インスリン抵抗性が増加するため。妊娠中、空腹時血糖は非妊時よりわずかに低下（ほぼ同程度）であるが、食後、血糖の上昇の程度はより大きくなる。これに反応してインスリンの分泌量は著増し、急速に血糖の低下が起こる。その結果、食事による血糖の変動が起こりやすくなる。
4．〇 正しい。噴門部の括約筋の緊張が低下しやすい。なぜなら、妊娠中はプロゲステロンの影響で、消化管の平滑筋の緊張が低下するため。特に噴門部（胃食道接合部）の括約筋の緊張が低下し、胃酸が逆流しやすくなり、妊娠中に逆流性食道炎や胸やけが起こりやすくなる。プロゲステロン（黄体ホルモン）は、基礎体温を上げ、受精卵が着床しやすい状態にする作用を持つ。プロゲステロン（黄体ホルモン）は、性周期が規則的で健常な成人女性において、着床が起こる時期に血中濃度が最も高くなるホルモンである。着床が起こる時期とは、月経の黄体期である。黄体期は、排卵した後の卵胞（黄体）から黄体ホルモン（プロゲステロン）が分泌されるようになる時期である。
5．× 逆である。「左側」よりも「右側」の尿管拡張が好発する。なぜなら、①子宮が右に傾いていること、②S上結腸によって圧迫されていることなどが主な理由である。したがって、通常、右側の尿管のほうが子宮による圧迫を受けやすい。
【泌尿器系】
腎臓は、妊娠中わずかに拡大する。糸球体濾過率、腎血漿流量は妊娠初期から増加し、妊娠中期の初めには非妊娠時の50％まで増加する。糸球体濾過率は妊娠末期まで高値を保つが、腎血漿流量は妊娠後期に減少する。妊娠末期には体位により腎機能検査値が変化する。正常妊婦の血清クレアチニン、尿素窒素の値は非妊娠時より低値を示す。クレアチニンクリアランスは30％増加する。妊娠中の腎の特徴として，各種の栄養素の尿中排泄が挙げられる。アミノ酸や水溶性ビタミンは非妊娠時と比較し多量に排泄される。尿糖は必ずしも異常ではなく、多くは糸球体濾過の増加と尿細管での再吸収能の低下に起因する。生理的変化であるが、妊娠糖尿病の可能性を見逃してはならない。尿蛋白は通常認めない。
（※一部引用：「産科疾患の診断・治療・管理」より）
32 正常な産道通過機転で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．骨盤入口面の縦径と矢状縫合とは一致する。
2．児頭は大斜径を最大周囲径として骨盤入口面を通過する。
3．先進部が坐骨棘間線まで下降すると児頭は固定する。
4．第2回旋では小泉門は後方に回旋する。
5．第3回旋時には児頭は反屈する。
解答３・５
解説
第1回旋（屈曲）：児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる（後頭位）。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋（内回旋）：児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する（前方後頭位）。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋（伸展）：児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋（外回旋）：児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。
第1・第3回旋：胎児の姿勢を変化させる回旋（胎勢回旋・横軸回旋）である。
第2・第4回旋：体幹の向きが移動する回旋（胎向回旋・縦軸回旋）である。
1．× 骨盤入口面の「縦径」ではなく横径と矢状縫合とは一致する。
2．× 児頭は、「大斜径」ではなく小斜径を最大周囲径として骨盤入口面を通過する。
3．〇 正しい。先進部が坐骨棘間線まで下降すると児頭は固定する。先進部が坐骨棘のレベルに達していれば、「station ０」と表し、児頭が骨盤入口部に陥入したと考えられる。児頭の先端が坐骨棘間線より上方1cmにあれば「station－1」と示し、下方1cmにあれば「station＋1」と示す。＋5、＋4、＋3、＋2、＋1、0、－1、－2、－3、－4、－5、と表す。以後の分娩経過を評価するうえで，入院時の所見は重要である。
4．× 第2回旋では小泉門は、「後方」ではなく前方に回旋する。
5．〇 正しい。第3回旋時には児頭は反屈する。この反屈により、児頭が前頭部から顔にかけての部分が母体の外に出やすくなる。
（※図引用：「助産師基礎教育テキスト：第 5 巻：2020 年版訂正ご案内」株式会社日本看護協会出版会様HPより）
33 過期妊娠について正しいのはどれか。2つ選べ。
1．羊水量は増加する。
2．巨大児となる頻度が高い。
3．子宮胎盤循環血流は増加する。
4．出生児の全身に胎脂が付着している。
5．周産期死亡率は正期産の2倍以上である。
解答２・５
解説
過期妊娠とは、妊娠42週以降も妊娠が続く状態である。妊娠が長引きすぎると胎盤が胎児に十分な栄養を届け続けることができなくなり、胎児機能不全を起こす可能性がある。この状態を過熟と呼ぶ。ほかにも、巨大児、羊水減少、胎便吸引症候群などのリスクがある。
1．× 羊水量は、「増加」ではなく減少する。なぜなら、過期妊娠により、胎盤や羊膜が老化（機能低下）するため。羊水過少が進行すると、胎児の圧迫や臍帯圧迫のリスクが増加し、胎児の状態が悪化する可能性がある。
2．〇 正しい。巨大児となる頻度が高い。なぜなら、過期妊娠により、胎児が子宮内で長期間成長を続けるため。ちなみに、巨大児とは、出生体重が4000g以上の正期産児をさす。
3．× 子宮胎盤循環血流は、「増加」ではなく減少する。なぜなら、過期妊娠により、胎盤や羊膜が老化（機能低下）するため。ちなみに、胎児循環とは、胎児における血液の流れ方のことで、肺のかわりを胎盤が果たす胎盤循環が主体である。胎児の下腹部で大動脈から出た左右の臍動脈は、胎盤で母体の血液とガス交換および栄養分・老廃物交換を行った後、１本の臍静脈として胎児体内に戻る。その後肝臓を通じ、あるいは静脈管を通って下大静脈から右心房に入る。この血液と上大静脈から右心房に入った血液の大部分は、心房中隔にあいている卵円孔を通じて直接左心房に移り、左心室から大動脈に出る。一部の右心房から右心室に入った血液は、肺動脈に出るが、肺がまだ活動していないので、その主体は動脈管を通じて大動脈に流入する。
4．× 出生児の全身に胎脂が付着していることは少ない。なぜなら、過期妊娠では、胎児の皮膚が成熟しすぎるため。したがって、胎脂が減少または消失していることが多い。過期児は、皮膚が乾燥して、剥がれやすい状態（いわゆる「過熟児」状態）になる。ちなみに、胎脂とは、不潔なものではなく、児の肌を細菌や乾燥などから守る効果があり、生まれてからの数日間は沐浴をせず、タオルでふくだけのドライケアなどもある。
5．〇 正しい。周産期死亡率は正期産の2倍以上である。なぜなら、過期妊娠では、胎盤機能の低下や羊水過少、巨大児、胎児機能不全や低酸素状態が起きやすいため。
胎児機能不全とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。胎児仮死、胎児ジストレスとも呼ぶ。原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。
34 絨毛膜羊膜炎で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．羊水過多の原因となる。
2．早産の原因の約10%を占める。
3．確定診断は病理組織診断で行う。
4．新生児溶血性疾患の原因となる。
5．子宮頸管炎の上行性感染が原因である。
解答３・５
解説
絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。したがって、子宮内感染症では、胎児感染も引き起こされている可能性がある。症状としては、発熱、子宮圧痛、悪臭のある羊水、膿性の頸管分泌物、母体または胎児の頻脈などがある。診断には母体の発熱、頻脈や白血球 15000/μL以上などがあげられる。
【Lenckiらによる臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準】
母体に38.0℃以上の発熱が認められ､ かつ ①母体頻脈≧100回/分、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数≧15,000/μLのうち、1項目以上を認めるか、母体体温が38.0℃未満あっても①から④すべてを認める場合、臨床的絨毛膜羊膜炎と診断するものである。
（※参考：「子宮内感染について」より）
1．× 羊水過多の原因とはいえない。絨毛膜羊膜炎の原因は、腟からの上行性感染により細菌、つまり感染が関連することが多い。ちなみに、羊水過多とは、羊水量が800 mLを超える場合であり、母体の糖尿病や児が羊水をうまく飲めない消化管閉鎖などが原因となることが多い。診断方法は超音波検査によるamniotic fluid index（AFI）の計測であり、AFIの正常範囲は5～24cmであり、24cm以上は羊水過多を意味する。AさんのAFIは8cmであり、正常である。
2．× 早産の原因の「約10%」ではなく約30%を占める。なぜなら、細菌感染が早産を誘発されるため。
3．〇 正しい。確定診断は病理組織診断で行う。病理組織診断とは、患者から採取された組織を顕微鏡で観察し、病変の有無や性質、広がりなどを調べる検査である。絨毛膜羊膜炎の病理組織診断は、胎盤の病理組織学的検査によって行われる。胎盤を0.5～1cm間隔で平行に切り、検査することで、炎症細胞の浸潤や感染の痕跡を確認する。
4．× 新生児溶血性疾患の原因とはいえない。新生児溶血性疾患は、母体と胎児の血液型不適合（特にRh不適合）によって引き起こされる免疫学的な疾患である。絨毛膜羊膜炎は感染症であり、溶血性疾患との直接的な関係性は低い。
5．〇 正しい。子宮頸管炎の上行性感染が原因である。絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。
新生児溶血性疾患とは、母体の抗体によって赤血球が分解または破壊される病気です。溶血とは、赤血球が破壊される現象です。
・この病気は、母体の血液が胎児の血液に適合していない場合に起こることがあります。
・診断は母親と場合により父親の血液検査の結果に基づいて下されます。
・新生児がこの病気にかかるのを予防するために、ときに妊娠中の母親に免疫グロブリンが投与されることがあります。
・治療法としては、分娩前の胎児への輸血や、分娩後の新生児への輸血などがあります。
・溶血性疾患がある分娩後の新生児は、むくんでいたり、皮膚が青ざめていたり、黄色かったりすることがある（黄疸）ほか、肝臓や脾臓が大きかったり、貧血や体液の貯留がみられることがあります。
（※一部引用：「新生児溶血性疾患」MSD家庭版より）
35 Barker.DJ〈バーカー〉仮説において、胎児期の栄養障害が原因で将来的に発症のリスクが増加する疾患はどれか。2つ選べ。
1．糖尿病
2．肺気腫
3．悪性新生物
4．統合失調症
5．急性心筋梗塞
解答１・５
解説
子宮内での環境悪化をはじめとした発育期の環境変化による影響が，将来の成人期の疾病発症にかかわるとする Developmental Origin of Health and Disease（DOHaD）学説が注目を集めている。この学説は，1920年代の新生児死亡率と約半世紀後の虚血性心疾患による死亡の相関の報告に始まり，「胎児期の環境悪化に適応するために低出生体重となることにより内分泌代謝の恒常性が変化し，そのことが成人期の生活習慣病リスクを上昇させる」という仮説が提唱された。Gluckmanらはこの仮説をより一般化し，「発達期の個体において環境の変化に対応した不可逆的な変化が生じ，このような変化が発達の完了した時期の環境に適応できなければそれは成人期に種々の疾患の源となる」というDOHaD仮説として定着するようになった。この仮説は多くの疫学研究や動物実験によっても支持されている。これまでの大規模疫学研究により，低出生体重が冠動脈疾患，高血圧，脳卒中，糖尿病，肥満，メタボリックシンドロームなどの多様な非感染性疾患（non-communicative disease：NCD）の発症リスクを増加させることが明らかになっている。極端な例として人類の歴史上不幸にして起こった飢餓事件の追跡コホート研究があり，胎児期に飢餓に直面することにより成人後に生活習慣病の増加が引き起こされる例が報告されている。
（引用：「Developmental Origin of Health and Disease（DOHaD）学説と腎臓」著：張 田 豊より）
1.5．〇 正しい。糖尿病/急性心筋梗塞は、Barker.DJ〈バーカー〉仮説において、胎児期の栄養障害が原因で将来的に発症のリスクが増加する疾患である。 Barker仮説によると、胎児期の栄養障害（低栄養）は、将来の2型糖尿病の発症リスクを高めることが知られている。胎児期に栄養が不足すると、インスリン抵抗性やβ細胞の機能不全が引き起こされ、成人期に糖尿病の発症リスクが増加する。また、胎児期の栄養障害は、将来的に心血管疾患（例えば、急性心筋梗塞）を発症するリスクを高めることが知られている。胎児期の低栄養は、成人期の高血圧、動脈硬化、心血管疾患などのリスク因子に影響を与えるため、心筋梗塞のリスクが増加する。
2．× 肺気腫とは、終末細気管支より末梢の気腔が、肺胞壁の破壊を伴いながら異常に拡大し、明らかな線維化は認められない病変を指す。主な原因は喫煙である。
3．× 悪性新生物とは、一般的にがんのことで、正常な細胞から発生した異常な細胞の固まりである。複数の要因によって引き起こされる。
4．× 統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある。（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）
