希望の解説ブログ 
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次の文を読み94～96の問いに答えよ。
Aさん（43歳、男性、会社員）は、1か月前に右頸部の腫瘤を自覚した。大学病院で非Hodgkin〈ホジキン〉リンパ腫と診断され化学療法導入目的で入院した。
バイタルサイン：体温37.1℃、呼吸数16/分、脈拍84/分、整。
身体所見：顔面に浮腫を認める。
検査所見：Hb12.8g/dL、白血球6,400/μL、総蛋白7.6g/dL、アルブミン4.1g/dL。
胸部造影CT：縦隔リンパ節腫大による上大静脈の圧迫を認める。
96 AさんはR−CHOP療法終了後も嘔気・嘔吐が続き、制吐薬の追加投与を受けた。治療後3日、「やっと楽になって食事が摂れるようになったけど、やっぱりつらかった。思い出すだけでも気持ち悪くなります」と話している。
Aさんの次回のR−CHOP療法において、嘔気・嘔吐への対応で適切なのはどれか。
1．1日1,000mLの水分摂取
2．治療前日の夕食の中止
3．治療前の制吐薬の投与
4．抗癌薬の減量
解答３
解説
・Aさん（43歳、男性、会社員）
・非ホジキンリンパ腫：化学療法導入。
・胸部造影CT：縦隔リンパ節腫大による上大静脈の圧迫を認める。
・R−CHOP療法（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）。
・R−CHOP療法終了後も嘔気・嘔吐が続き、制吐薬の追加投与を受けた。
・治療後3日：「やっと楽になって食事が摂れるようになったけど、やっぱりつらかった。思い出すだけでも気持ち悪くなります」と。
→抗ガン薬治療の副作用にどのような対応が望ましいかしっかり覚えておこう。治療後は、体調がつらくなることが多いので、食事が摂れないときでも、なるべく水分は摂るように心がけて吐き気止めの薬を工夫することで、症状の改善が期待を行うことが望ましい。
1．× 1日1,000mLの水分摂取は優先度が低い。むしろ、多めの水分摂取は腫瘍崩壊症候群の予防となるため、水分に関して医師から指示がない限り、調整すべき項目ではない。
2．× 治療前日の夕食の中止は優先度が低い。なぜなら、抗がん剤治療の副作用である便秘を助長する恐れがあるため。食欲不振からほかの不調につながりかねないため、食事が摂れないときでも、なるべく水分は摂るように心がけて吐き気止めの薬を工夫することで、症状の改善が期待を行うことが望ましい。
3．〇 正しい。治療前の制吐薬の投与は、次回のR−CHOP療法において、嘔気・嘔吐への対応である。なぜなら、治療前の制吐薬の投与は、嘔気・嘔吐の急性のものへ対応となるため。CHOP療法では、吐き気や嘔吐、食欲不振などの症状が見られる。抗がん剤を注射した当日に現れる急性のものと、注射終了後２から７日目に現れる遅延性のものとがある。
4．× 抗癌薬の減量は優先度が低い。なぜなら、抗癌薬を減量することで、がんの治療が進まない恐れがあるため。また、薬の減量は看護師ではなく医師の判断のもと実施する。
CHOP（チョップ）療法は悪性リンパ腫の代表的な化学療法で、3種類の抗がん剤（シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン）に副腎皮質ホルモン（プレドニゾロン）を組み合わせた治療である。最近では、悪性リンパ腫のタイプのうちB細胞由来の腫瘍の場合、抗体薬であるリツキシマブを含んだ治療（R-CHOP療法）がよく行われる。これらの治療は、ほとんどの場合、通院で実施できるのが特徴である。予測される主な副作用として、①自覚症状があるもの：食欲不振、吐き気・嘔吐、便秘、倦怠感、手足のしびれ、のどの痛み、発熱、脱毛などがあげられ、②自覚症状がないもの骨髄抑制（白血球減少・赤血球減少・血小板減少など）、肝機能低下、腎機能低下などがあげられる。
（※参考：「CHOP(チョップ)療法」国立がん研究センター中央病院様HPより）。
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（71歳、女性）は夫と10年前に死別し、1人で暮らしている。息子は結婚して他県に住んでいる。Aさんは、3か月前に脳梗塞を発症して要介護1となり、介護老人保健施設に入所した。
Aさんは老人性白内障があるがADLに支障はなく、認知機能やコミュニケーションに問題はない。食事は自力で摂取できる。紅茶が好きで、毎日カップ2、3杯は飲んでいる。我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。トイレには自力で移動でき、下着やズボンの上げ下ろしは自立している。排便は2日に1回である。
97 Aさんの尿失禁の種類で考えられるのはどれか。
1．溢流性尿失禁
2．機能性尿失禁
3．切迫性尿失禁
4．腹圧性尿失禁
解答３
解説
・Aさん（71歳、女性、脳梗塞、要介護1、老人性白内障）
・ADL、認知機能、コミュニケーション：問題ない。
・我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。
・トイレには自力で移動でき、下着やズボンの上げ下ろしは自立。
・排便：2日に1回。
→尿失禁のタイプをしっかり覚えておこう。
1．× 溢流性尿失禁とは、尿道が狭くなったり、膀胱から尿を出す力が弱くなったりすることで、尿意はあるが自分では尿を出せず、膀胱に大量の尿が溜まったときに少しずつ溢れるように出てしまうことである。前立腺肥大症の男性に多い。神経因性膀胱や重症の前立腺肥大症で、尿の排出がうまくできず、残尿が貯留し溢れることにより起こる。尿道留置カテーテルを挿入し、その後は自己導尿などの残尿を減らす治療が有効である。
2．× 機能性尿失禁とは、尿の膀胱内保持可能で正常な排尿も可能であるが、傷病者や高齢者など体動が不自由な人が尿意を感じてからトイレにたどり着くのが間に合わずに失禁してしまう状態である。対応策は、ポータブルトイレの設置などの環境調整、衣類の変更などで対応することが多い。
3．〇 正しい。切迫性尿失禁が考えられる。切迫性尿失禁とは、膀胱が自身の意思に反して収縮することで、急に排尿したくなりトイレに行くまでに我慢できずに漏れてしまう失禁である。原因として膀胱にうまく尿がためられなくなる過活動膀胱が多く、脳血管障害など排尿にかかわる神経の障害で起きることもある。過活動性膀胱に対して、電気刺激療法や磁気刺激療法が有効とされる。薬物療法も用いられる。
4．× 腹圧性尿失禁とは、腹圧をかけるような運動時（重い荷物を持ち上げたときなど）に尿が漏れる状態で、男性よりも女性に多くみられる。尿道括約筋を含む骨盤底の筋肉が弱くなることが原因で、加齢、出産、喫煙、肥満などと関連している。
尿失禁とは、【定義】自分の意思とは関係なく尿が漏れてしまうことであり、大きく2種類に大別される。①器質性尿失禁：排尿機構の障害に起因する。そこから①腹圧性、②切迫性、③溢流性、④反射性などがある。②機能性尿失禁：排尿動作の遅れなどに起因する。
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（71歳、女性）は夫と10年前に死別し、1人で暮らしている。息子は結婚して他県に住んでいる。Aさんは、3か月前に脳梗塞を発症して要介護1となり、介護老人保健施設に入所した。
Aさんは老人性白内障があるがADLに支障はなく、認知機能やコミュニケーションに問題はない。食事は自力で摂取できる。紅茶が好きで、毎日カップ2、3杯は飲んでいる。我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。トイレには自力で移動でき、下着やズボンの上げ下ろしは自立している。排便は2日に1回である。
98 4、5日前からAさんは倦怠感を訴え、ベッドで寝ていることが多くなった。食欲が落ちてきて、1日の水分摂取量も減少した。トイレでの排尿が間に合わないことが多くなり、頻回に尿失禁するようになった。看護師がAさんの尿取りパッドの交換を介助すると尿臭が強く、色も茶褐色であった。Aさんが「おしっこをするとお腹の下の方が痛い。体がだるい」と看護師に訴えたため、体温を測定すると37.5℃であった。看護師がAさんの状況を施設の医師に報告すると、抗菌薬を内服するように指示が出された。
Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
1．日中に飲水を勧める。
2．下腹部をマッサージする。
3．抗菌薬は自分で管理してもらう。
4．昼間は離床して過ごすように促す。
解答１
解説
・Aさん（71歳、女性、脳梗塞、要介護1、老人性白内障）
・認知機能やコミュニケーション：問題ない。
・4、5日前：体温37.5℃、倦怠感、ベッドで寝ている。
・食欲低下、1日の水分摂取量も減少。
・頻回に尿失禁する。
・尿臭が強く、色も茶褐色。
・Aさん「おしっこをするとお腹の下の方が痛い。体がだるい」と。
・医師：抗菌薬を内服するように指示。
→本症例は、尿路感染症が疑われる。尿路感染症への対応を覚えておこう。
1．〇 正しい。日中に飲水を勧める。なぜなら、尿路感染症の治療では、水分を多く摂取して尿量を増やし、細菌やウイルスを洗い流すことが大切であるため。夜間は、排尿のため何度も起きて睡眠が妨げられないように配慮する。
2．× 下腹部をマッサージする優先度は低い。なぜなら、本症例の排便は2日に1回であるため。は、下腹部マッサージとは、便秘に効果があるマッサージである。胃腸の緊張をほぐし、血行を促す効果がある。
3．× 抗菌薬は自分で管理してもらう優先度は低い。なぜなら、現時点で本症例は、「体のだるさ」を訴えているため。本症例の認知機能やコミュニケーションは問題ないとはいえ、体調不良時であるため、抗菌薬の管理は医療職が行うことが望ましい。ちなみに、抗菌薬とは、細菌の増殖を抑制したり殺したりする働きのある化学療法剤のことである。細菌による感染症の治療に使用される医薬品である。
4．× 昼間は離床して過ごすように促すのは、「失禁」ではなくせん妄に対する支援である。本症例は、発熱もしているため、離床は負担が大きいと考えられる。ちなみに、せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
尿路感染症は、感染診断名としては、①腎盂腎炎と②膀胱炎とに分けられる。一方で、その病態による一般的分類法として尿路基礎疾患のある・なしで、複雑性と単純性とに分ける。頻度として多い女性の急性単純性膀胱炎は外来治療の対象である。急性単純性腎盂腎炎は高熱のある場合、入院が必要なこともある。複雑性尿路感染症は、膀胱炎、腎盂腎炎とも、症状軽微な場合、外来治療が原則であるが、複雑性腎盂腎炎で尿路閉塞機転が強く高熱が認められるものでは、入院の上、腎瘻造設などの外科的ドレナージを要することもある。それら病態を見極めるための検査として、画像診断（超音波断層、静脈性腎盂造影、X線CTなど）が必要となる。感染症としての診断には、適切な採尿法による検尿で膿尿を証明すること、尿培養にて原因菌を同定し薬剤感受性を検査することが基本である。
【疑うべき臨床症状】
尿路感染症の症状は、急性単純性膀胱炎では排尿痛、頻尿、尿意切迫感、残尿感、下腹部痛が、急性単純性腎盂腎炎では発熱、悪寒、側腹部痛が、主たるものである。複雑性尿路感染症では膀胱炎、腎盂腎炎それぞれにおいて、単純性と同様の症状が見られるが、無症状に近いものから、強い症状を呈するものまで幅が広い。上部尿路閉塞に伴う膿腎症では高熱が続くこともある。
（※引用：「尿路感染症」日本臨床検査医学会より）
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（71歳、女性）は夫と10年前に死別し、1人で暮らしている。息子は結婚して他県に住んでいる。Aさんは、3か月前に脳梗塞を発症して要介護1となり、介護老人保健施設に入所した。
Aさんは老人性白内障があるがADLに支障はなく、認知機能やコミュニケーションに問題はない。食事は自力で摂取できる。紅茶が好きで、毎日カップ2、3杯は飲んでいる。我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。トイレには自力で移動でき、下着やズボンの上げ下ろしは自立している。排便は2日に1回である。
99 5日後、Aさんは解熱し、少しずつ食欲が出てきた。下腹部痛は消失し、尿失禁の回数も少なくなった。
症状の再燃を防止するためのAさんへの対応で適切なのはどれか。
1．2時間ごとに排尿誘導する。
2．用手圧迫排尿の方法を指導する。
3．排尿の度に陰部を洗浄するように促す。
4．尿取りパッドの交換回数を増やすように指導する。
解答４
解説
・Aさん（71歳、女性、脳梗塞、要介護1、老人性白内障、尿路感染症の疑い）
・認知機能やコミュニケーション：問題ない。
・5日後：解熱、少しずつ食欲が出てきた。
・下腹部痛は消失、尿失禁の回数も少なくなった。
→本症例は、切迫性尿失禁で尿路感染症を呈した。尿路感染症の再燃を防止する支援を覚えておこう。
1．× 2時間ごとに排尿誘導する優先度は低い。なぜなら、排尿誘導は、知覚障害のある反射性尿失禁の場合であるため。反射性尿失禁とは、脊髄損傷により排尿をつかさどる神経が障害されており（神経因性膀胱）、膀胱に尿が充満した状態で反射的に尿が漏れてしまうものである。原因として、膀胱尿管逆流症や水腎症などの合併症が起こり得るため、治療法として間欠的な自己導尿も選択される。治療としては、自己導尿や排尿訓練などを行う。
2．× 用手圧迫排尿の方法を指導する優先度は低い。なぜなら、用手圧迫排尿の方法は、残尿感がある溢流性尿失禁の場合であるため。溢流性尿失禁とは、尿道が狭くなったり、膀胱から尿を出す力が弱くなったりすることで、尿意はあるが自分では尿を出せず、膀胱に大量の尿が溜まったときに少しずつ溢れるように出てしまうことである。前立腺肥大症の男性に多い。神経因性膀胱や重症の前立腺肥大症で、尿の排出がうまくできず、残尿が貯留し溢れることにより起こる。尿道留置カテーテルを挿入し、その後は自己導尿などの残尿を減らす治療が有効である。
3．× 排尿の度に陰部を洗浄するように促すより優先度が高いものが他にある。なぜなら、排尿の度に洗浄することは、過度に刺激を与えてしまうことにより、より尿路感染症のリスクを増す可能性があるため。特に高齢女性の場合、一般的に皮脂の分泌量が低下し、乾皮症を起こしやすい。したがって、陰部も乾燥しやすいため、適度な陰部の清潔を保つ1日1回程度の洗浄が望ましい。
4．〇 正しい。尿取りパッドの交換回数を増やすように指導する。なぜなら、尿路感染症の再燃を防止するためには、適度な陰部の清潔を保つ必要があるため。本症例は、我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。
尿路感染症は、感染診断名としては、①腎盂腎炎と②膀胱炎とに分けられる。一方で、その病態による一般的分類法として尿路基礎疾患のある・なしで、複雑性と単純性とに分ける。頻度として多い女性の急性単純性膀胱炎は外来治療の対象である。急性単純性腎盂腎炎は高熱のある場合、入院が必要なこともある。複雑性尿路感染症は、膀胱炎、腎盂腎炎とも、症状軽微な場合、外来治療が原則であるが、複雑性腎盂腎炎で尿路閉塞機転が強く高熱が認められるものでは、入院の上、腎瘻造設などの外科的ドレナージを要することもある。それら病態を見極めるための検査として、画像診断（超音波断層、静脈性腎盂造影、X線CTなど）が必要となる。感染症としての診断には、適切な採尿法による検尿で膿尿を証明すること、尿培養にて原因菌を同定し薬剤感受性を検査することが基本である。
【疑うべき臨床症状】
尿路感染症の症状は、急性単純性膀胱炎では排尿痛、頻尿、尿意切迫感、残尿感、下腹部痛が、急性単純性腎盂腎炎では発熱、悪寒、側腹部痛が、主たるものである。複雑性尿路感染症では膀胱炎、腎盂腎炎それぞれにおいて、単純性と同様の症状が見られるが、無症状に近いものから、強い症状を呈するものまで幅が広い。上部尿路閉塞に伴う膿腎症では高熱が続くこともある。
（※引用：「尿路感染症」日本臨床検査医学会より）
次の文を読み100～102の問いに答えよ。
Aちゃん（7歳、女児）は、頭痛、食欲不振、全身倦怠感、肉眼的血尿および両眼瞼の浮腫を主訴に来院した。1か月前に扁桃炎に罹患した以外は既往歴に特記すべきことはない。扁桃炎は抗菌薬を内服し軽快した。検査の結果、溶連菌感染後急性糸球体腎炎と診断されて入院した。入院時、Aちゃんは体温36.6℃、呼吸数20/分、心拍数84/分、血圧130/80mmHgで、床上安静の指示が出された。
100 Aちゃんの入院時の看護計画で適切なのはどれか。
1．水分摂取を促す。
2．1日3回の血圧測定を行う。
3．食事の持ち込みを許可する。
4．腰部に消炎鎮痛薬を貼用する。
解答２
解説
・Aちゃん（7歳、女児）
・主訴：頭痛、食欲不振、全身倦怠感、肉眼的血尿および両眼瞼の浮腫。
・1か月前：扁桃炎（抗菌薬を内服し軽快）。
・既往歴：特記すべきことはない。
・溶連菌感染後急性糸球体腎炎で入院。
・体温36.6℃、呼吸数20/分、心拍数84/分、血圧130/80mmHg。
・床上安静の指示。
→糸球体腎炎とは、糸球体腎炎のうちで数週から数カ月の短い期間に急速に腎機能が低下する病気である。糸球体が侵される病気である。原因として、急性上気道炎などの感染後、10日ほど経ってから血尿、むくみ、高血圧などで発症する。症状として、血尿、蛋白尿、貧血を認め、倦怠感や発熱、体重減少などがあげられる。
1．× 水分摂取を促す/食事の持ち込みを許可する必要はない。なぜなら、さらなる腎臓へ負担をかけ、急性糸球体腎炎の症状を増悪させる恐れがあるため。糸球体腎炎の急性期では、腎臓に負荷をかけないようにベッド上安静となり、食事療法も重要である。食事療法では、十分なカロリーを摂取しながらも、塩分（ナトリウム）、水分、タンパク質、カリウムなどを制限する。塩分と水分の制限は、浮腫や高血圧を改善するためである。
2．〇 正しい。1日3回の血圧測定を行う。なぜなら、急性糸球体腎炎の症状に高血圧が認められるため。急性糸球体腎炎の症状を経過観察する必要がある。
4．× 腰部に消炎鎮痛薬を貼用する必要はない。なぜなら、腰部に炎症が見られているわけではないため。糸球体腎炎の治療には、病初期には腎毒性の少ない抗生物質、高血圧には腎への影響が少ない降圧薬、むくみには利尿薬などが使用される。
