希望の解説ブログ 
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次の文を読み115～117の問いに答えよ。
Aさん（87歳、女性、要介護1）は1人暮らしで、長女（52歳、会社員）が同じマンションの隣の部屋に住んでいる。5年前に乳癌のため左乳房切除術を受けた。1年前に肺への転移が確認され、胸水の貯留への対症療法のため入退院を繰り返していた。退院後は、状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月に2回受診し、訪問介護と訪問看護を週に1回ずつ利用して在宅療養を続け「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と話している。
ある日、長女から「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。
116 3か月後、Aさんは呼吸状態の悪化のため在宅酸素療法〈HOT〉（3L/分、24時間）を受けることになった。要介護3に変更され訪問看護を週に3回利用することになった。毎日午前は訪問介護、午後は長女が介護休業制度の短時間勤務等の措置を利用して介護することになった。訪問介護員から「Aさんの食事を作り、食べた後の片付けをしているのですが、Aさんが食事の後に少し息が苦しいと言うことがあります。どうすればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。
訪問介護員への助言で適切なのはどれか。
1．「食事を介助しましょう」
2．「食事の後に短速呼吸を促しましょう」
3．「食事以外の時間は安静に過ごしてもらいましょう」
4．「Aさんの1回分の食事量を減らし回数を増やしましょう」
解答４
解説
・Aさん（87歳、女性、1人暮らし）
・乳癌のため左乳房切除術、肺への転移。
・3か月後：在宅酸素療法〈HOT〉（3L/分、24時間）。
・要介護3に変更、訪問看護を週に3回利用。
・訪問介護員「Aさんの食事を作り、食べた後の片付けをしているのですが、Aさんが食事の後に少し息が苦しいと言うことがあります。どうすればよいでしょうか」と。
→食事は嚥下の際に呼吸が止まる。呼吸が乱れるため、呼吸機能に低下がみられると動作ごとに息が苦しくなることがある。呼吸苦の負担を軽減するために日常生活指導を行う。
→在宅酸素療法とは、酸素療法を自宅で実施することをさす。適応として、慢性呼吸不全や慢性心不全により体内の酸素濃度が低下している人に対して行われる。在宅でも安心して酸素療法を受けられるよう、生活指導などの看護支援が必要で、在宅酸素療法を実施している間は、火気厳禁となる。
1．× 「食事を介助しましょう」と伝える優先度は低い。なぜなら、本症例は食事の片づけも行えるため。食事動作が問題というより、食事量や嚥下回数が多く呼吸が乱れやすいことにアプローチする。
2．× 「食事の後に短速呼吸を促しましょう」と伝える優先度は低い。※短息呼吸の漢字の間違いと思われる。短息呼吸とは、「ハッハッハ」と小刻みに短くする呼吸である。出産に際して行われるものが代表的である。慢性閉塞性肺疾患では、吸気より呼気を長くしながら動作をすることが望ましい。例えば、歩行の場合、歩き出す前に息を吸い、4歩で「息を吐き」、2歩で「息を吸う」などである。
3．× 「食事以外の時間は安静に過ごしてもらいましょう」と伝える優先度は低い。なぜなら、食事後の息苦しさの根本的な解決とはならないため。また、安静にしていると廃用症候群も助長しやすいため、適度な活動は必要である。
4．〇 正しい。「Aさんの1回分の食事量を減らし回数を増やしましょう」と訪問介護員へ助言する。なぜなら、一回の食事量を減らすことで、嚥下の回数や呼吸が乱れる回数を減らすことができるため。
（図引用：「息切れを増強させる4つの動作のイラスト（慢性呼吸器疾患）」看護roo!看護師イラスト集）
次の文を読み115～117の問いに答えよ。
Aさん（87歳、女性、要介護1）は1人暮らしで、長女（52歳、会社員）が同じマンションの隣の部屋に住んでいる。5年前に乳癌のため左乳房切除術を受けた。1年前に肺への転移が確認され、胸水の貯留への対症療法のため入退院を繰り返していた。退院後は、状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月に2回受診し、訪問介護と訪問看護を週に1回ずつ利用して在宅療養を続け「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と話している。
ある日、長女から「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。
117 6か月後、Aさんは長女に見守られ自宅で最期を迎えた。2週後、長女から「私なりに頑張りましたが、十分に介護してあげられなかった。もっとできることがあったのではと考えてしまいます」と訪問看護師に連絡があった。
訪問看護師の長女への対応で適切なのはどれか。
1．「もう少し仕事を休んで傍にいられたらよかったですね」
2．「何をすればよかったのか一緒に考えましょう」
3．「最期までよく介護していたと思いますよ」
4．「仕事に集中してみましょう」
解答３
解説
・Aさん（87歳、女性、1人暮らし）
・同じマンションの隣の部屋：長女（52歳、会社員）
・乳癌のため左乳房切除術、肺への転移。
・Aさん「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と。
・毎日午前は訪問介護、午後は長女が介護休業制度の短時間勤務等の措置を利用して介護する。
・6か月後、Aさんは長女に見守られ自宅で最期を迎えた。
・2週後、長女から「私なりに頑張りましたが、十分に介護してあげられなかった。もっとできることがあったのではと考えてしまいます」と。
→長女に対しどのような対応が望ましいか考えよう。一般的な対応としてグリーフケアがある。グリーフケアとは、スピリチュアルの領域において、さまざまな「喪失」を体験し、グリーフを抱えた方々に、心を寄せて、寄り添い、ありのままに受け入れて、その方々が立ち直り、自立し、成長し、そして希望を持つことができるように支援することである。在宅で療養する終末期患者を看取る家族に対し、患者の療養中から死亡した後まで、経過に合わせた援助（グリーフケア）が重要である。
1．× 「もう少し仕事を休んで傍にいられたらよかったですね」と伝える必要はない。なぜなら、長女自身で自責にかられる可能性があるため。また、長女は、①介護休業制度の短時間勤務等の措置を利用したり、②長女から「私なりに頑張りました」とも言っている。心を寄せて、寄り添い、ありのままに受け入れて、その方々が立ち直り、自立し、成長し、そして希望を持つことができるように支援する。
2．× 「何をすればよかったのか一緒に考えましょう」と伝える必要はない。なぜなら、長女の選択を責めているように感じられる発言であるため。また、長女自身で自責にかられる可能性がある。
3．〇 正しい。「最期までよく介護していたと思いますよ」と訪問看護師の長女へ対応する。グリーフケアの対応といえる。
4．× 「仕事に集中してみましょう」と伝える必要はない。なぜなら、すぐに切り替えられることではないため。看護師の立場からすると、一人の患者の死かもしれないが、Aさんからするとかけがえのない母の死である。
次の文を読み118～120の問いに答えよ。
Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。
身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（room air）。
検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。
118 Aさんの状態で考えられるのはどれか。
1．敗血症
2．骨盤骨折
3．硬膜下血腫
4．腰部脊柱管狭窄症
解答２
解説
・Aさん（44歳、男性）
・午前9時：震度5強の地震、自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落。
・午前9時30分：殿部に激しい痛みが出現し動けなくなった。
・身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、SpO2：95%。
・検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。
→評価結果からもっとも考えられるものを選択しよう。転落から30分後に動けなくなっていることを優先して考えていこう
1．× 敗血症は考えにくい。敗血症とは、感染症への反応が制御不能に陥ることで生命を脅かす臓器機能障害が生じる臨床症候群である。敗血症性ショックでは、組織灌流が危機的に減少する。肺・腎臓・肝臓をはじめとする急性多臓器不全が起こる場合もある。特に、新生児は免疫学的に未熟であるため重症化しやすく、肺炎や髄膜炎を併発することもある。そのため、早期診断、早期治療が極めて重要である。
2．〇 正しい。骨盤骨折がAさんの状態で考えられる。なぜなら、本症例は転落から30分後に動けなくなっていることから、外傷が考えられるため。また転落後、殿部に激しい痛みが出現していることから受傷部位も合致する。
3．× 硬膜下血腫より考えられるものが他にある。なぜなら、脳機能障害がみられていないため。ちなみに、硬膜下血腫とは、①急性と②慢性に大きく分類される。①急性硬膜下血腫とは、短時間のうちに硬膜と脳の間に血腫が形成された状態のことであり、頭部外傷としては重症に分類される。ほとんどが頭部外傷によるもので、児童虐待の死因として最も多い。一方、②慢性硬膜下血腫とは、軽度の外傷により軽微な出血が起こり、経時的に血腫が増大し、やがて症状が現れる。症状として、認知障害、頭痛、尿失禁、歩行障害、片麻痺などである。CT画像から、急性硬膜下血腫に特徴的な①三日月状の高吸収域、②左側脳室体部の圧排変形、③midlineの偏位がみられる。
4．× 腰部脊柱管狭窄症より考えられるものが他にある。なぜなら、腰部脊柱管狭窄症は徐々に進行していく病気であるため。腰部脊柱管狭窄症とは、脊柱管が腰部で狭くなる病気である。そのため、腰から下の神経に関連する症状（しびれや疼痛、脱力など）が出現する。歩行時には腰痛があまり強くならない事が多く、歩行と休息を繰り返す間歇性跛行が特徴である。
次の文を読み118～120の問いに答えよ。
Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。
身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（room air）。
検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。
119 午前11時、Aさんの母親Bさん（80歳）は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん（14歳、女子）に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHgで、排尿によって着衣が濡れている。
外来で診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見した。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。
看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。
1．Bさんの着衣の交換
2．Bさんの既往歴の確認
3．Cさんの四肢の保温
4．Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定
解答４
解説
・Bさん（80歳、意識清明、腰痛）
・午前11時：余震が続くため避難する途中で転倒、歩行困難。
・バイタルサイン：呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHg、排尿によって着衣が濡れている。
・孫のCさん（14歳、女子）
・Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見。
・バイタルサイン：呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。
→登場人物が多くなってきてもごちゃごちゃにならないように整理しながら読んでいこう。どの項目に対し優先して対応するか考えよう。生命に影響する項目が優先される。
1～2．× Bさんの着衣の交換/既往歴の確認より優先度が高いものが他にある。BさんよりCさんのほうが、バイタルサインの正常範囲から逸脱しているため、初期対応としては優先される。
3．× Cさんの四肢の保温より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Cさんのバイタルサインの異常の原因が、四肢の冷感によるものと断定できないため。また、四肢の保温によりCさんが正常に近づくとは判断できない。
4．〇 正しい。Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定は、看護師の初期対応で優先度が高い。Cさんは過換気症候群が疑われるが、まずは他の病気も考慮すべきである。したがって、まずはバイタルサインを測定し、医師に伝える際の情報を収集すべきである。ちなみに、過換気症候群とは、器質的障害が認められないのにストレスや緊張、不安などの心理的要因等により発作的に肺胞過換気状態を生じ、呼吸性アルカローシスに基づく臨床症状を呈する病態をいう。症状として、息をしにくい、息苦しい（呼吸困難）、呼吸がはやい、胸が痛い、めまいや動悸などがある。また、テタニーと呼ばれる手足のしびれや筋肉がけいれんしたり、収縮して固まる（硬直）症状がみられる。
次の文を読み118～120の問いに答えよ。
Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。
身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（room air）。
検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。
120 Bさんは、歩行が困難であったため入院したが、検査の結果、腰部の打撲のみで他に身体的な問題を認めなかった。日中は眠っていることが多く、夕方になると落ち着かなくなり、大声で家族を呼んだり、家に帰ろうとすることがあった。入院4日後、Bさんは少しずつ歩けるようになり、退院が決まった。自宅が半壊状況のため、福祉避難所に行くことになった。一緒に福祉避難所に行くAさんの妻（42歳）は看護師に「義母は、入院前は大声を出すことはありませんでした。避難所で人に迷惑をかけるのではないかと心配です」と相談した。
看護師のBさんに関する助言内容で適切なのはどれか。
1．福祉避難所では昼間の覚醒を促す。
2．福祉避難所では人との交流を少なくする。
3．Bさんの退院を延期できるか医師に相談する。
4．福祉避難所に行ったらすぐに精神科を受診する。
解答１
解説
・Bさん（80歳、意識清明、腰痛）
・午前11時：余震が続くため避難する途中で転倒、歩行困難。
・入院し検査の結果：腰部の打撲のみで他に身体的な問題なし。
・日中は眠っていることが多く、夕方になると落ち着かなくなる。
・大声で家族を呼んだり、家に帰ろうとすることがあった。
・入院4日後：少しずつ歩けるようになり、退院が決まった。
・自宅が半壊状況のため、福祉避難所に行くことになった。
・Aさんの妻（42歳）「義母は、入院前は大声を出すことはありませんでした。避難所で人に迷惑をかけるのではないかと心配です」と。
→Bさんは、せん妄が疑われる。せん妄に対する予防や支援を指導しよう。
→福祉避難所とは、避難所生活において、何らかの特別な配慮を必要とする要配慮者（具体的には、高齢者、障害者、妊産婦、乳幼児、病弱者など）のための施設である。老人福祉施設や養護学校などを利用するが、不足する場合は公的な宿泊施設などに福祉避難所として機能するための物資・器材、人材を整備し活用する。
1．〇 正しい。福祉避難所では昼間の覚醒を促す。なぜなら、せん妄の主な予防方法として、昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をすることがあげられるため。
2．× あえて、福祉避難所では人との交流を「少なく」する必要はない。むしろ、ほかの人との交流は、自宅が半壊状況のBさんにとっても精神的な安定へとつながる。
3．× Bさんの退院を延期できるか医師に相談する優先度は低い。なぜなら、医学的に「腰部の打撲のみで他に身体的な問題なし」と判断され、身体機能面的にも歩行もでき、退院の経過となっているため。また、Aさんの妻の「避難所で人に迷惑をかけるのではないか」という心配に対し、退院の延期をしてしまったら、「病院の人（入院患者）には迷惑をかけてもいいのか」と誤解を招く。
4．× 福祉避難所に行ったらすぐに精神科を受診する優先度は低い。なぜなら、一般的にせん妄は１週間程度で落ち着くといわれているため。むしろすぐに精神科への受診が必要な場合は、福祉避難所へ経由せず、直接精神科へ受診させるべきである。
せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 （夜間せん妄）
④通常は数日から1週間でよくなる。
【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。
