希望の解説ブログ 
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次の文を読み109～111の問いに答えよ。
Aさん（32歳、初産婦）は妊娠39週4日で男児を正常分娩した。出生体重3,000g、身長48.0cm。出生直後、児に付着していた羊水を拭き取り、インファントラジアントウォーマーの下で観察を行った。その後、温めておいた衣服を着せてコットに寝かせ、コットを空調の風が当たらない場所に配置した。
111 日齢4。体重2,760g。児のバイタルサインは正常である。経皮ビリルビン10mg/dL。前日の排尿は1日4回、排便1日1回。母乳のみを哺乳している。1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣している。児は音に反応して抱きつくような動きをする。
新生児のアセスメントで適切なのはどれか。
1．異常な反射を認める。
2．母乳不足が疑われる。
3．黄疸が生理的範囲を超えている。
4．体重減少が生理的範囲を超えている。
解答２
解説
・Aさん（32歳、初産婦）
・妊娠39週4日：男児（正常分娩、出生体重3,000g、身長48.0cm）
・日齢4、体重2,760g、児のバイタルサイン：正常。
・経皮ビリルビン10mg/dL。前日の排尿1日4回、排便1日1回。
・母乳のみを哺乳。
・1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣。
・児は音に反応して抱きつくような動きをする。
→本症例の評価の様子から、正常から逸脱しているものを探そう。
1．× 異常な反射は「認めない」。ちなみに、児は音に反応して抱きつくような動きをするのは、モロー反射という。モロー反射とは、4～6か月前後に消失する原始反射の一つであり、頭を落下すると、手指を開き上肢を広げる。その後、上肢屈曲位に戻る反射のこと。
2．〇 正しい。母乳不足が疑われる。なぜなら、本症例の1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も児は啼泣しているため。排尿回数や排便回数は、そのときの発汗や呼吸によっても左右されるため、一概に正常回数範囲といったものは設けられていない。ちなみに、この時期は、１回の尿の量は5～10mlとほんのわずかであるが、その代わり１日の尿の回数が15～20回と多い。成長とともに、１回の尿の量が増え、１日の回数が減っていく。これはからだ全体が発育していくように、おしっこを貯める膀胱も成長していくからである。
3．× 黄疸が生理的範囲を超えていない。なぜなら、本症例の経皮ビリルビン10mg/dL（診断基準：18mg/dL）であるため。新生児黄疸（生理的黄疸）とは、生後間もない新生児の大半にみられる黄疸である。黄疸になると、皮膚や白目の色が次第に黄色味を帯びるが、新生児でみられる黄疸のほとんどは、生理的におきる新生児黄疸（生理的黄疸）である。この新生児黄疸（生理的黄疸）は、およそ生後3～5日目をピークに自然と治まっていくものである。過度に心配する必要はない。
4．× 体重減少が生理的範囲を超えていない。なぜなら、本症例の生理的体重減少率は、8％（診断基準：10％以上）であるため。正期産により出生した正常な新生児の生理的体重減少率は，出生体重の3～10％の範囲であり、生後3～5日がそのピークである。減少率とは、出生時体重からの減少の割合で、「（出生時の体重－現在の体重）÷出生時の体重×100」で算出される。本症例の体重減少率は、「（3000g－2760g）÷3000g×100」＝8。つまり、本症例は8％の体重減少率として観察されており、生理的体重減少率といえる。
次の文を読み112～114の問いに答えよ。
Aさん（22歳、男性）は、高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じたAさんは精神科クリニックを受診し、自閉症スペクトラム障害と診断された。
Aさんは小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。また、偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられたことがあった。中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。
112 Aさんに認められるのはどれか。
1．被害妄想
2．予期不安
3．ボディイメージの障害
4．コミュニケーションの障害
解答４
解説
・Aさん（22歳、男性、自閉症スペクトラム障害）
・高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。
・「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じた。
・小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。
・偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられた。
・中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。
→自閉症スペクトラム障害とは、正常な社会的関係を構築することができず、言葉の使い方に異常がみられるか、まったく言葉を使おうとせず、強迫的な行動や儀式的な行動がみられる病気である。 自閉スペクトラム症の患者は、他者とコミュニケーションをとったり関係をもったりすることが苦手である特徴を持つ。
1．× 被害妄想とは、他人から被害を受けているという妄想である。自分が誰かに危害や悪意を持たれていたり、危害を与えられるのではないかと考えるものである。統合失調症でみられる。
2．× 予期不安とは、パニック発作を一度経験して、「あの恐ろしい発作がまた起きるのではないか」という不安感が生じることである。パニック発作にはこの予期不安が必ず伴い、発作を繰り返すごとにこの不安がさらに強くなっていき症状を悪化させていく。
3．× ボディイメージの障害とは、明らかに痩せていても患児は太っていると感じてしまうことである。神経性無食欲症でみられる。
4．〇 正しい。コミュニケーションの障害がAさんに認められる。なぜなら、本症例の学生時代のころや就職後の生活での記載から、「対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していたこと」「同僚との関係がうまく築けなかったこと」などからも読み取れる。
自閉症スペクトラム障害とは、正常な社会的関係を構築することができず、言葉の使い方に異常がみられるか、まったく言葉を使おうとせず、強迫的な行動や儀式的な行動がみられる病気である。 自閉スペクトラム症の患者は、他者とコミュニケーションをとったり関係をもったりすることが苦手である特徴を持つ。
広汎性発達障害（自閉スペクトラム障害）とは、相互的な社会関係とコミュニケーションのパターンの障害、および限局・常同・反復的な行動パターンがあげられる。生後5年以内に明らかとなる一群の障害である。通常は精神遅滞を伴う。広汎性発達障害、およびその下位分類である自閉症、アスペルガー症候群、高機能自閉症は、「自閉スペクトラム症」とまとめられた。
【診断基準の要点】
①「社会及び感情の相互性の障害」「社会的相互作用で用いられる非言語的コミュニケーションの障害」「発達レベル相応の関係を築き維持することの障害」の3つがすべて込められること。
②行動、興味活動の、限局的で反復的な様式が認められること。
次の文を読み112～114の問いに答えよ。
Aさん（22歳、男性）は、高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じたAさんは精神科クリニックを受診し、自閉症スペクトラム障害と診断された。
Aさんは小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。また、偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられたことがあった。中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。
113 クリニックに通院し半年が経過した。現在、Aさんは無職である。Aさんは仕事が長続きしないことで将来への不安が強く、自身の適性にあった職場を探したいと希望している。外来看護師は主治医とも相談し、Aさんに就労移行支援のサービスについて伝えることにした。
Aさんへの説明で適切なのはどれか。
1．「仕事が見つかるまで期限なく通所できます」
2．「同じ障害を持つ仲間との共同生活が原則です」
3．「一般就労に向けて知識や能力の向上を目指します」
4．「生活リズムを整え、集団に慣れていくことが目的です」
解答３
解説
・Aさん（22歳、男性、自閉症スペクトラム障害）
・クリニックに通院し半年が経過。
・現在、Aさんは無職。
・仕事が長続きしないことで将来への不安が強い。
・希望：自身の適性にあった職場を探したい。
・就労移行支援サービスについて伝えることにした。
→就労移行支援事業について
【利用期間】２年
【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者
【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。
1．× 仕事が見つかるまで、「期限なく」ではなく2年間のみ通所できる。
2．× 同じ障害を持つ仲間との「共同生活」ではなく通所によるサービスである。就労移行支援事業は、通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせて行う。
3．〇 正しい。「一般就労に向けて知識や能力の向上を目指します」とAさんへ説明する。対象者は、一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）、企業等への就労を希望する者である。
4．× 生活リズムを整え、集団に慣れていくことが目的となるのは、自立訓練（生活訓練）である。障害者総合支援法に基づく福祉サービスである。
①就労移行支援事業：利用期間２年
【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者
【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。
②就労継続支援A型（雇用型）：利用期限制限なし
【対象者】就労機会の提供を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上を図ることにより、雇用契約に基づく就労が可能な障害者。（利用開始時、６５歳未満の者）
① 就労移行支援事業を利用したが、企業等の雇用に結びつかなかった者
② 特別支援学校を卒業して就職活動を行ったが、企業等の雇用に結びつかなかった者
③ 企業等を離職した者等就労経験のある者で、現に雇用関係がない者
【サービス内容】通所により、雇用契約に基づく就労の機会を提供するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者について、一般就労への移行に向けて支援。一定の範囲内で障害者以外の雇用が可能。多様な事業形態により、多くの就労機会を確保できるよう、障害者の利用定員10人からの事業実施が可能。
③就労継続支援B型（非雇用型）：利用制限なし
【対象者】就労移行支援事業等を利用したが一般企業等の雇用に結びつかない者や、一定年齢に達している者などであって、就労の機会等を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上や維持が期待される障害者
① 企業等や就労継続支援事業（Ａ型）での就労経験がある者であって、年齢や体力の面で雇用されることが困難となった者
② 就労移行支援事業を利用したが、企業等又は就労継続事業（Ａ型）の雇用に結びつかなかった者
③ ①、②に該当しない者であって、５０歳に達している者、又は試行の結果、企業等の雇用、就労移行支援事業や就労継続支援事業（Ａ型）
の利用が困難と判断された者
【サービス内容】
通所により、就労や生産活動の機会を提供（雇用契約は結ばない）するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者は、一般就労等への移行に向けて支援。平均工賃が工賃控除程度の水準（月額3,000円程度）を上回ることを事業者指定の要件とする。事業者は、平均工賃の目標水準を設定し、実績と併せて都道府県知事へ報告、公表。
（引用：「就労移行支援について」厚生労働省様HPより）
次の文を読み112～114の問いに答えよ。
Aさん（22歳、男性）は、高校卒業後に就職したが、同僚との関係がうまく築けず、転職を繰り返している。「他の人と自分はどこか違う。自分の将来が不安だ」と感じたAさんは精神科クリニックを受診し、自閉症スペクトラム障害と診断された。
Aさんは小学生のころから他人の気持ちが理解できないときがあり、対人関係を築くことが苦手で、学校で孤立していた。また、偏食が強く、るいそうがみられたために、同級生から容姿のことでいじめられたことがあった。中学校や高校では忘れ物が多く、集団生活になじめなかった。
114 就労移行支援を利用し、Aさんは仕事を始めたが、苦手な仕事内容が多く、失敗が続いているため同僚から注意を受け続けている。外来看護師は、Aさんから「毎日が憂うつでつらい。ストレスが溜まるのでどうしたらよいか」と相談を受けた。
Aさんへの対応で適切なのはどれか。
1．仕事に慣れるまで待つように説明する。
2．憂うつな気分について詳しく話してもらう。
3．職場の同僚とうまく付き合う方法を考えてもらう。
4．外来看護師が行っているストレス発散方法を指導する。
解答２
解説
・Aさん（22歳、男性、自閉症スペクトラム障害）
・就労移行支援を利用。
・苦手な仕事内容が多く、失敗が続いている。
・同僚から注意を受け続けている。
・Aさん「毎日が憂うつでつらい。ストレスが溜まるのでどうしたらよいか」と。
→自閉症スペクトラム障害とは、正常な社会的関係を構築することができず、言葉の使い方に異常がみられるか、まったく言葉を使おうとせず、強迫的な行動や儀式的な行動がみられる病気である。 自閉スペクトラム症の患者は、他者とコミュニケーションをとったり関係をもったりすることが苦手である特徴を持つ。
1．× 仕事に慣れるまで待つように説明する優先度は低い。なぜなら、本症例は、苦手な仕事内容が多く、失敗が続いている状況であるため。何らかの具体的な対応や対処をしないと同じ失敗を続けてさらなる憂うつになりかねない。
2．〇 正しい。憂うつな気分について詳しく話してもらう。なぜなら、本症例は自閉症スペクトラム障害であり、正常な社会的関係を構築することを苦手とするため。言葉の使い方に異常がみられるため、詳しく話を聞いて具体的な対応方法を模索する。
3．× 職場の同僚とうまく付き合う方法を考えてもらう優先度は低い。なぜなら、同僚から注意を受けているのは、失敗が続いている状況であるため。職場の同僚とうまく付き合う方法では根本的な解決にはつながりにくい。
4．× 外来看護師が行っているストレス発散方法を指導する優先度は低い。なぜなら、必ずしも本症例にも有効とは限らないため。また、ストレス発散方法を指導しても、仕事の失敗が続く限り根本t京奈解決とはなりにくい。
【利用期間】２年
【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者
【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。
次の文を読み115～117の問いに答えよ。
Aさん（87歳、女性、要介護1）は1人暮らしで、長女（52歳、会社員）が同じマンションの隣の部屋に住んでいる。5年前に乳癌のため左乳房切除術を受けた。1年前に肺への転移が確認され、胸水の貯留への対症療法のため入退院を繰り返していた。退院後は、状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月に2回受診し、訪問介護と訪問看護を週に1回ずつ利用して在宅療養を続け「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と話している。
ある日、長女から「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。
115 長女への助言で適切なのはどれか。
1．緩和ケア病棟への入院
2．在宅療養支援診療所の利用
3．医師の診察を月1回に減らすこと
4．通所リハビリテーションを利用すること
解答２
解説
・Aさん（87歳、女性、要介護1、1人暮らし）
・同じマンションの隣の部屋：長女（52歳、会社員）
・退院後：状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月2回受診。
・訪問介護と訪問看護を週1回。
・Aさん「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と。
・長女「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と。
→本症例と家族の長女の意向に沿うように、助言を行うことが望ましい。
1．× 緩和ケア病棟への入院の優先度は低い。なぜなら、Aさん「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と希望しているため。その意向に反する助言となる。
2．〇 正しい。在宅療養支援診療所の利用を長女へ助言する。なぜなら、通院がつらそうな本症例の様子に対し、在宅療養支援診療所を利用することで解決できるため。ちなみに、在宅療養支援診療所とは、在宅療養をされる方のために、その地域で主たる責任をもって診療にあたる診療所のことである。
3．× 医師の診察を月1回に減らすことへの優先度は低い。なぜなら、本症例は通院がつらく、現時点で月1回の医師の診察となっているため。
4．× 通所リハビリテーションを利用することへの優先度は低い。なぜなら、Aさん「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と希望しているため。ちなみに、通所リハビリテーションとは、利用者が老人保健施設・病院・診療所などに通い、日常生活上の支援や、生活機能訓練を受け、可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるようにするものである。
在宅療養支援診療所とは、在宅療養をされる方のために、その地域で主たる責任をもって診療にあたる診療所のことである。
在宅療養支援診療所は、以下の項目を満たす。
①24時間連絡を受ける保険医又は看護職員をあらかじめ指定し、患家の求めに応じ24時間往診が可能な体制を確保し，往診担当医の氏名，担当日等を文書により患家に提供していること。
②担当医師の指示のもと、24時間訪問看護のできる看護師あるいは訪問看護ステーションと連携 する体制を維持すること。
③緊急時においては連携する保険医療機関において検査・入院時のベッドを確保し、その際に円 滑な情報提供がなされること。
④在宅療養について適切な診療記録管理がなされていること。
⑤地域の介護・福祉サービス事業所と連携していること。
⑥年に一回、在宅でお看取した方の人数を地方厚生局長に報告すること。
（※参考：「在宅療養支援診療所とは？」日本訪問診療機構様HPより）
