第112回（R5） 看護師国家試験 解説【午後91～95】

解答４

解説

1．×　肝性脳症は考えにくい。なぜなら、本症例は肝機能障害の所見（アンモニアの高値）がみられないため。アンモニアの基準値は、30～86μg/dLである。ちなみに、肝性脳症とは、重度の肝疾患がある人において、正常なら肝臓で除去されるはずの有害物質が血液中に蓄積して脳に達することで、脳機能が低下する病気である。長期にわたる（慢性の）肝疾患がある患者に発生する。 原因として、消化管での出血、感染症、処方薬を正しく服用しないこと、その他のストレスによって誘発される。正常な肝なら代謝されるはずの有害物質（アンモニアなど）が脳に達することによって生じる。肝性脳症は多くの場合、治療により予後良好である。主に、①ラクツロース、②抗菌薬が用いられる。①合成糖であるラクツロースは、下剤として作用し、食物が腸を通過する速度を速めることで、体に吸収されるアンモニアの量が減少させる。②口から投与しても腸から吸収されない抗菌薬（リファキシミンなど）を処方することにより、腸に残り、消化中に毒素を作り出す細菌の数を減らす効果が期待できる。（※参考「肝性脳症」MSDマニュアル家庭版）
2．×　小脳出血は考えにくい。なぜなら、本症例に小脳障害の所見がみられないため。小脳出血の特徴的症状は、①回転性めまい、②嘔吐、③歩行障害などが現れる。
3．×　ケトアシドーシス〈DKA〉は考えにくい。なぜなら、本症例は2型糖尿病であるため。ケトアシドーシスとは、脂肪分解亢進によるケトン体の蓄積からアシドーシスが生じ、脱水・意識障害（重症になると昏睡）をきたす。糖尿病では、高度のインスリン作用不足という病態（1型糖尿病）が原因である。
4．〇　正しい。高浸透圧高血糖状態〈HHS〉が、Aさんの状態である。高浸透圧高血糖状態とは、2型糖尿病で発生する糖尿病の合併症の1つである。原因として、①糖尿病治療薬の使用の中止、②感染症などの病気による体へのストレスがあげられる。症状は、精神状態の変化で、軽度の錯乱や見当識障害から眠気や昏睡まで様々である。けいれん発作や脳卒中に似た一時的な部分麻痺を起こす人もいる。最大20％の人が死亡する。精神状態の変化の前にみられる他の症状としては、頻尿と極度ののどの渇きがあるため注意して観察する。

解答２

解説

①本症例の理想体重
BMI22＝体重x（kg） ÷ 身長1.7（cm）の二乗
BMI22＝体重x（kg） ÷ 2.89
63.58＝体重x（kg）

②理想体重に活動量係数をかける。
本症例の日中は、デスクワーク中心の仕事をしている。
したがって、係数25～30（1日の大部分を座って過ごすなどあまり動かない方）に該当する。
63.58 × 25 ＝1589.5

63.58 × 30 ＝1907.4

したがって、1589.5～1907.4kcalがAさんに勧める1日の摂取カロリーで、その範囲内である選択肢2．1800kcalを選択できる。

解答１・３

解説

1．〇　正しい。「靴下を履きましょう」と指導する。なぜなら、靴下を履くことで、皮膚の傷からの感染症などを防ぐことができるため。
2．×　足の観察は、「月に1回」ではなく毎日するように指導する。なぜなら、すでに本症例の右第1趾に発赤、腫脹、異臭があるため。月1回の観察のみでは、傷からの感染症や足壊疽が悪化している場合がある。
3．〇　正しい。「暖房器具に足を近づけないでください」と指導する。なぜなら、末梢神経障害による感覚神経の低下によりやけどの危険性があるため。
4．×　受診は、「足の傷の痛みが出てから」ではなく「痛みが出る前（異変があったら）」と指導する。なぜなら、末梢神経障害による感覚神経の低下により、痛みが感じにくくなっている恐れがあるため。炎症症状のうち1つでも出現していたら、受診すべきである。【炎症の四徴】①発熱（局所の熱感）、②発赤、③腫脹、④疼痛があげられる。さらに⑤機能障害を加えて、炎症の五徴と呼ぶ場合もある。
5．×　鶏眼〈うおのめ〉が出来た場合、「自分」ではなく、皮膚科（医療機関）で処置してもらうように指導する。なぜなら、自己処置をして、出血など症状が悪化した場合、医療機関での適切な処置が行えるまでに時間がかかり、さらに、二次障害の可能性があるため。

解答２

解説

本症例は、開眼：なし（E1）、発声：発しているが理解不能である（V2）、痛み刺激：逃れようとする動作がみられる（M4）である。つまり、選択肢2．E1V2M4が、Aさんの意識レベルの評価である。

解答１・3（複数の選択肢正解）
理由：設問が不明確で複数の選択肢が正解と考えられるため。

解説

1．〇　正しい。図は両側とも正常な瞳孔径といえる。本症例にも起こりえる。なぜなら、本症例は、右側の急性硬膜外血腫であるが、脳ヘルニアの症状が起こっているとは断定できないため。
2．×　図は両側とも縮瞳している。本症例では考えにくい。なぜなら、本症例は、右側の急性硬膜外血腫で、脳幹出血、中心性脳ヘルニアが起こっていないため。両側とも縮瞳の原因として、①交感神経が両側性に障害される場合（脳幹出血、中心性脳ヘルニア、代謝性脳症など）と、②副交感神経が刺激される場合（有機リン中毒、モルヒネ中毒、コデイン中毒、ベンゾジアゼピン系薬剤、コリン作動性クリーゼ）がある。
3．〇　正しい。図は左目と比較すると右目が散瞳している。本症例にも起こりえる。なぜなら、本症例は、右側の急性硬膜外血腫であるあるため。片側の縮瞳の原因として、①目自体の障害、②反射の経路の障害、③筋の障害などが考えられる。対光反射は、【求心性神経】視神経、【遠心性神経】動眼神経である。瞳孔反射の一つであり、光の強さにより瞳孔の直径を変化させ、網膜に届く光の量を調節する反射である。瞳孔の収縮の有無を観察する。
4．×　図は右目と比較すると左目が散瞳している。本症例では考えにくい。なぜなら、本症例は、右側の急性硬膜外血腫であるため。