第112回（R5） 看護師国家試験 解説【午後101～105】

・A君 （5歳、生後6か月：白血病）
・4人家族：父親 （40歳）、 母親 （38歳） 、兄 （10歳）
・造血幹細胞移植終了後6か月：2度目の再発、化学療法が行われたが寛解せず。
・医師から両親に「A君が終末期にあること、余命2か月程度である」と。
・両親「2度目の再発と聞いて覚悟をしていた。延命するための治療はしなくてよいと考えています。在宅療養に切り替えてAと家で過ごしたいが、できることとできないことを教えてほしいです」と。
→化学療法とは、抗がん剤を用いて癌を治療することをいう。抗がん剤には、癌細胞の増殖を抑えたり、再発や転移を防いだりする効果がある。また、骨肉腫（悪性腫瘍）の場合、好中球やマクロファージによる貪食細胞機能やオプソニン効果の低下や液性・細胞性免疫、抗原提示能が障害されており、通常健常人には感染をおこさない病原性の弱い病原菌による感染（日和見感染）を生じやすいため。他にも、糖尿病・肝硬変・腎不全・低栄養・無ガンマグロブリン血症などの基礎疾患をもつ患者や、重症外傷・広範囲熱傷患者、ステロイド・抗癌剤・免疫抑制剤の投与、放射線治療を受けた患者などは注意が必要である。

終末期看護の役割は、患者の残された時間の生活の質（QOL）を高め、その人らしいまっとうできるように援助を行うことである。患者が可能な限り前向きに生活できるような支援体制を提供するという。従来、医療・介護の現場では、終末期における治療の開始・中止・変更の問題は重要な課題のひとつである。疾病の根治を目的とせず延命のみを目的とした対症療法を一般的に延命治療と称し、人工呼吸・人工栄養（経管栄養）、人工透析などが含まれる。しかし、終末期患者では意思疎通の困難な場合も多く、患者の意思に反する治療（延命）になりかねない。治療・ケア内容に関する患者や家族の意思や希望を病状などに応じて繰り返し確認し、それを患者・家族・医療者で共有し、方針を見いだすことが非常に重要である。

・A君 （5歳、生後6か月：白血病）
・4人家族：父親 （40歳）、 母親 （38歳） 、兄 （10歳）
・造血幹細胞移植終了後6か月：2度目の再発、化学療法が行われたが寛解せず。
・医師から両親に「A君が終末期にあること、余命2か月程度である」と。
・数日後、両親「Aが亡くなることをAの兄にどのように説明したらよいでしょうか。私たちでは、うまく説明できません」と。
→一般的に、10～11歳の子どもは、死の最終性や普遍性を認知できるようになるが、その理解はまだしっかりしたものではない。場合によっては、１２歳でもこれらの概念の理解が難しい子がいる。この発達や理解に応じた臨機応変な分かりやすい説明が求められるため、場合によっては感情が強く入りやすい両親の説明では子どもの理解が追い付かない可能性もある。したがって、専門的な知識を持った人の同席の必要性が高い。

・A君 （11歳、5歳で気管支喘息）
・3人暮らし（両親）
・現在：抗アレルギー薬、ステロイドの吸入薬が処方。
・本日：咳嗽がみられ元気がなかった。
・夕食：あまり食べずに就寝。
・夜間：「苦しくて眠れない」と訴え母親と受診。
・口元での喘鳴が著明、途切れ途切れに話した。
・【バイタルサイン】体温36.9℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度92%
→気管支喘息とは、主に気管支に炎症が起きている状態である。炎症により気管支が狭くなったり（狭窄）、刺激に対して過敏な反応を示したりする。喘息は乳幼児期に発症することが多く、全体の60～70％が2～3歳までに発症する。子どもの喘息の多くは思春期の頃には症状がよくなるが、そのうちの約30％は大人になっても続くといわれている。
【症状】喘鳴、呼吸困難、呼気延長など（1秒率の低下）、アレルギー反応やウイルス感染が誘引となる。

【治療】気道の炎症を抑えて、発作が起きない状態にする。発作を繰り返すと、気道の粘膜が徐々に厚くなり、狭くなった気道が元に戻らなくなるため治療が難しくなる。そのため、日頃から気道の炎症を抑える治療を行い、喘息をコントロールすることが重要である。

・A君 （11歳、5歳で気管支喘息）
・救急外来：吸入と点滴静脈内注射が行われ症状軽快。
・医師や看護師による問診：素直に答えている。
・心配する母親には「病院に来るほどじゃないんだよ。入院はしないからな」と反抗的な態度。
本症例は、11歳である。エリクソンにおけるライフステージでは「学童期」にあたるが、あくまで目安であり、個人差により早まったり短くなったりする。心理的離乳とは、思春期に親や家族に反発する第二次反抗期がみられることである。 親などから精神的に自立し、友人関係が重要となる。学童期までの親に依存する状態から脱却して、親から心理的に自立するようになる第二次反抗期と呼ばれる。それよりも、同性同年輩の友人との関係が親密となり、そのなかで自己像を見つめなおし、アイデンティティを確立させていく。

乳児期（0歳～1歳6ヶ月頃）：基本的信頼感vs不信感
幼児前期（1歳6ヶ月頃～4歳）：自律性vs恥・羞恥心
幼児後期（4歳～6歳）：積極性（自発性）vs罪悪感
児童期・学童期（6歳～12歳）：勤勉性vs劣等感
青年期（12歳～22歳）：同一性（アイデンティティ）vs同一性の拡散
前成人期（就職して結婚するまでの時期）：親密性vs孤立
成人期（結婚から子供が生まれる時期）：生殖性vs自己没頭
壮年期（子供を産み育てる時期）：世代性vs停滞性
老年期（子育てを終え、退職する時期～）：自己統合（統合性）vs絶望

・A君 （11歳、5歳で気管支喘息）
・1年前：気管支喘息の急性増悪を繰り返している。
・A君「喘息発作が起きていて、家で吸入をしても治まらなかった」と。
・学校生活や服薬について「学校は好きだけど、体育は嫌だな。吸入が面倒くさい。吸入しなくても発作が起きなければいいんでしょ」と。
→気管支喘息の治療は、気道の炎症を抑えて、発作が起きない状態にする。発作を繰り返すと、気道の粘膜が徐々に厚くなり、狭くなった気道が元に戻らなくなるため治療が難しくなる。そのため、日頃から気道の炎症を抑える治療を行い、喘息をコントロールすることが重要である。発作は、風邪、運動、アレルゲン（アレルギーの原因となる物質）、たばこ、気温や気圧の変化など、さまざまな刺激が原因となって起こる。