希望の解説ブログ 
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次の文を読み109～111の問いに答えよ。
A さん（34歳、初産婦）は妊娠39週6日に3,000gの女児を出産した。分娩後の母児の経過は順調である。出生後12時間、看護師がAさんの児の観察を行った。児は活気がありバイタルサインは安定しており、排便が認められた。直接授乳を開始している。出生後の排尿回数は4回、排便回数は3回である。
問題111 日齢4。看護師がAさんの児を観察したところ、バイタルサインは、体温（直腸温）37.3℃、呼吸数55/分、心拍数134/分。経皮ビリルビン20.0mg/dLであった。
Aさんの児の状態で医師に報告が必要なのはどれか。
1．経皮ビリルビン値
2．呼吸数
3．心拍数
4．体温
解答１
解説
・Aさん（34歳、初産婦、妊娠39週6日：3,000g女児出産）
・分娩後の母児の経過：順調。
・日齢4：児の体温（直腸温）37.3℃、呼吸数55/分、心拍数134/分。経皮ビリルビン20.0mg/dL。
→バイタルサインで逸脱している項目を主治医に報告しよう。
1．〇 正しい。経皮ビリルビン値は、Aさんの児の状態で医師に報告が必要である。なぜなら、経皮ビリルビン値の基準値は、4～5日頃が最もピークとなるが、成熟児の場合18mg/dLを超えることはないため。ビリルビンが高値である場合、脳に影響を及ぼし、神経障害を引き起こす可能性がある。
2．× 呼吸数の正常範囲は、40～60回/分（新生児）である。
3．× 心拍数の正常範囲は、120～160拍/分（新生児）である。
4．× 体温の正常範囲は、36.5～37.5℃（新生児）である。
新生児黄疸（生理的黄疸）とは、生後間もない新生児の大半にみられる黄疸である。黄疸になると、皮膚や白目の色が次第に黄色味を帯びるが、新生児でみられる黄疸のほとんどは、生理的におきる新生児黄疸（生理的黄疸）である。この新生児黄疸（生理的黄疸）は、およそ生後3～5日目をピークに自然と治まっていくものである。過度に心配する必要はない。
次の文を読み112～114 の問いに答えよ。
Aさん（20歳、女性） は境界性人格〈パーソナリティ〉障害の診断を受け、 精神科外来に通院中である。ある日、人間関係のトラブルから処方されていた睡眠薬を過量服薬して自殺企図をしたところを家族に発見され、救命救急センターに搬送された。
問題112 Aさんは救急外来で治療を受け会話ができるまでに回復した。
Aさんへの看護師の最初の対応で適切なのはどれか。
1．過量服薬した場面の振り返りを促す。
2．現在の希死念慮の有無について確認する。
3．大量の睡眠薬を飲まずに残していた理由を追及する。
4．Aさんと看護師の間で二度と過量服薬しないと約束する。
解答２
解説
・Aさん（20歳、女性、境界性パーソナリティ障害）
・精神科外来に通院中。
・ある日：人間関係のトラブルから睡眠薬を過量服薬して自殺企図。
・家族に発見され、救命救急センターに搬送。
→境界性パーソナリティ障害とは、感情の不安定性と自己の空虚感が目立つパーソナリティ障害である。こうした空虚感や抑うつを伴う感情・情緒不安定の中で突然の自殺企図、あるいは性的逸脱、薬物乱用、過食といった情動的な行動が出現する。このような衝動的な行動や表出される言動の激しさによって、対人関係が極めて不安定である。見捨てられ不安があり、特定の人物に対して依存的な態度が目立ち、他者との適切な距離が取れないなどといった特徴がある。【関わり方】患者が周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要で、また患者の自傷行為の背景を知るための面接が必要である。
1．× 過量服薬した場面の振り返りを促す必要はない。なぜなら、情動的な行動を促しかねないため。
2．〇 正しい。現在の希死念慮の有無について確認する。なぜなら、現在の心理的状態を評価できる一つの指標となるため。ちなみに、希死念慮とは、自殺願望と同義であり、うつ病患者によくみられる症状である。
3．× 大量の睡眠薬を飲まずに残していた理由を追及する必要はない。むしろ、設問文と事実が異なる理由を追及している。本症例は、睡眠薬を過量服薬して自殺企図をした。「飲まずに残していた」事実はなく、その理由も聞く理由はない。
4．× Aさんと看護師の間で二度と過量服薬しないと約束する優先度は低い。なぜなら、過料服薬は、情動的な行動の一つであり、約束したからといって、防げるものではないため。
次の文を読み112～114 の問いに答えよ。
Aさん（20歳 女性） は境界性人格〈パーソナリティ〉障害の診断を受け、 精神科外来に通院中である。ある日、人間関係のトラブルから処方されていた睡眠薬を過量服薬して自殺企図をしたところを家族に発見され、救命救急センターに搬送された。
問題113 Aさんは身体的な治療を受けた後、精神科病棟に入院することになった。 入院3日の22時、Aさんがハサミを貸してほしいとナースステーションに来た。日勤の看護師がいる時間帯のみ付き添いでハサミの貸出が可能という主治医からの指示を伝えると「看護師Bは貸してくれたのに。こんなひどい対応をする看護師はあなただけだ」と話し、その場を動かない。
このときのAさんへの対応で適切なのはどれか。
1．ハサミの使用目的を聞く。
2．看護師付き添いのもとハサミを貸し出す。
3．看護師Bが誤った対応をしたと説明する。
4．Aさんの行動が心配なので貸し出せないと伝える。
解答1
解説
・Aさん（20歳、女性、境界性パーソナリティ障害）
・ある日：人間関係のトラブルから睡眠薬を過量服薬して自殺企図。
・精神科病棟に入院予定。
・入院3日22時：「ハサミを貸してほしい」と。
・主治医の指示「日勤の看護師がいる時間帯のみ付き添いでハサミの貸出が可能」。
・Aさん「看護師Bは貸してくれたのに。こんなひどい対応をする看護師はあなただけだ」と。
→境界性パーソナリティ障害の関わり方は、他の患者が周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要である。患者とは一定の距離を保ち、過度の依存を形成しないよう注意が必要である。また、患者の自傷行為の背景を知るための面接が必要である。
1．〇 正しい。ハサミの使用目的を聞く。なぜなら、夜間に「ハサミを貸してほしい」と言ってくることは、それなりの理由が考えられるため。袋を開けたい場合は、その袋をナースステーションに持ってきてもらい、ナースがハサミを用いて封を開ければよい。使用目的が分かれば、何かしらの解決策を提示できる。
2．× 看護師付き添いのもとハサミを貸し出す優先度は低い。なぜなら、主治医の指示は「日勤の看護師がいる時間帯のみ付き添いでハサミの貸出が可能」とされているため。治療の枠組みをしっかり作って、過度に依存的な関係を作らないことが重要である。それを超える欲求に対しては応じないことが必要である。
3．× 「看護師Bが誤った対応をした」と説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんは虚偽の発言をしている可能性もあるため。看護師Bにもそのような事実があったか？確認を取るまで、こちらに非があったことを認めてしまうと、さらに要求はエスカレートしかねない。
4．× 「Aさんの行動が心配なので貸し出せない」と伝える優先度は低い。なぜなら、看護師の虚偽の発言になりかねないため。ハサミを貸せない理由は、主治医の指示があるためである。Aさんへの不信な態度は、情動的な行動を促しかねない。
次の文を読み112～114 の問いに答えよ。
Aさん（20歳 女性） は境界性人格〈パーソナリティ〉障害の診断を受け、 精神科外来に通院中である。ある日、人間関係のトラブルから処方されていた睡眠薬を過量服薬して自殺企図をしたところを家族に発見され、救命救急センターに搬送された。
問題114 入院1週、Aさんは看護師ごとに言動や態度を変えることが多く、病棟ではAさんに対して共感を示す看護師と、拒否的な態度を示す看護師に分かれてしまった。そのため、病棟の看護師はチームでの対応についてカンファレンスを行った。
Aさんへの看護師のチームとしての対応で適切なのはどれか。
1．Aさんと看護師が関わる頻度を減らす。
2．Aさんに共感を示す看護師に担当を固定する。
3．Aさんに対する感情を看護師同士で表出しないように統一する。
4．Aさんの行動が患者－看護師関係にもたらす影響について評価する。
解答４
解説
・Aさん（20歳、女性、境界性パーソナリティ障害）
・ある日：人間関係のトラブルから睡眠薬を過量服薬して自殺企図。
・入院1週：看護師ごとに言動や態度を変えることが多い。
・病棟：共感を示す看護師と、拒否的な態度を示す看護師に分かれた。
・病棟の看護師はチームでの対応についてカンファレンスを行った。
→境界性パーソナリティ障害の関わり方は、他の患者が周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要である。患者とは一定の距離を保ち、過度の依存を形成しないよう注意が必要である。また、患者の自傷行為の背景を知るための面接が必要である。
1．× Aさんと看護師が関わる頻度を減らす必要はない。なぜなら、共感を示す看護師と、拒否的な態度を示す看護師に分かれたことに対しての直接的な解決とはならないため。また、境界性パーソナリティ障害の症状でもある「見捨てられ不安」の助長にもつながりかねない。
2．× Aさんに共感を示す看護師に担当を固定する必要はない。なぜなら、共感的な態度は大切であるが、すべてに対し共感すべきではなく、Aさんの要求がエスカレートする場合も考えられるため。一概に共感が良いと判断すべきではなく、共感や否定的な態度どちらが良いか評価する必要がある。
3．× Aさんに対する感情を看護師同士で表出しないように統一する優先度は低い。なぜなら、看護師同士で表出することは、情報共有につながるため。個々の看護師だけで、Aさんに対する感情を抑え込んでおくと、チーム全体でAさんへの対応がさらにバラバラとなる可能性が高い。
4．〇 正しい。Aさんの行動が患者－看護師関係にもたらす影響について評価する。なぜなら、Aさんは、看護師ごとに言動や態度を変えることが多いため。どのようなAさんの行動が、看護師ごとに共感もしくは否定的な態度に分かれているのか評価することで、チーム全体で一定の距離を保ち、過度の依存を形成しないよう関わることが可能となる。
境界性パーソナリティ障害とは、感情の不安定性と自己の空虚感が目立つパーソナリティ障害である。こうした空虚感や抑うつを伴う感情・情緒不安定の中で突然の自殺企図、あるいは性的逸脱、薬物乱用、過食といった情動的な行動が出現する。このような衝動的な行動や表出される言動の激しさによって、対人関係が極めて不安定である。見捨てられ不安があり、特定の人物に対して依存的な態度が目立ち、他者との適切な距離が取れないなどといった特徴がある。
次の文を読み115～117の問いに答えよ。
Aちゃん（6歳、男児） は父親（50歳、会社員）、母親（48歳）、姉（11歳） と4人で暮らしている。デュシェンヌ型筋ジストロフィーで身体障害者手帳 （肢体不自由1級）が交付されている。喀痰吸引、胃瘻による経管栄養が必要で、訪問看護を週に2回利用している。まばたきの回数で「はい」と「いいえ」の意思表示はできるが、視線や上肢の動きには誤動作もあり、構音障害もあるため家族以外では意思の判断が難しい。また、手指での細かい操作はできない。Aちゃんは次年度から姉と同じ小学校の特別支援学級に通い、通常の学級の児童と交流の予定がある。
問題115 入学時に担任がAちゃんの意思を確認する方法で最も適切なのはどれか。
1．五十音の文字盤を用いてAちゃんが指でさした文字を1文字ずつ読み取る。
2．視線で入力できる意思伝達装置を用いてAちゃんに文字を入力してもらう。
3．閉じた質問をしてAちゃんのまばたきの回数を確認する。
4．感情を絵で表現したカードを見せてAちゃんが指でさしたカードを確認する。
解答３
解説
・Aちゃん（6歳、男児、デュシェンヌ型筋ジストロフィー）
・4人暮らし：父親（50歳、会社員）、母親（48歳）、姉（11歳） 。
・身体障害者手帳 （肢体不自由1級）交付。
・喀痰吸引、胃瘻による経管栄養（訪問看護を週に2回）。
・まばたきの回数で「はい」と「いいえ」の意思表示はできる。
・視線や上肢の動きには誤動作もあり。
・構音障害もあり、家族以外では意思の判断が難しい。
・手指での細かい操作はできない。
・次年度：姉と同じ小学校の特別支援学級に通い、通常の学級の児童と交流する。
→Duchenne型筋ジストロフィーとは、幼児期から始まる筋力低下・動揺性歩行・登攀性歩行・仮性肥大を特徴とするX連鎖劣性遺伝病である。筋ジストロフィー症の中でもっとも頻度が高い。3歳頃に歩行や粗大運動の異常で気がつかれることが多い。
1.4．× 五十音の文字盤を用いてAちゃんが指でさした文字を1文字ずつ読み取る/感情を絵で表現したカードを見せてAちゃんが指でさしたカードを確認することは難しい。なぜなら、本症例は、上肢の動きには誤動作があり、手指での細かい操作はできないため。
2．× 視線で入力できる意思伝達装置を用いてAちゃんに文字を入力してもらうことは難しい。なぜなら、本症例は、視線の動きに誤動作があるため。
3．〇 正しい。閉じた質問をしてAちゃんのまばたきの回数を確認する。なぜなら、設問文から、まばたきの回数で「はい」と「いいえ」の意思表示はできるため。同じ方法を、入学時に担任がAちゃんの意思を確認する方法として採用すべきである。
