第112回（R5） 看護師国家試験 解説【午前106～110】

解答４

解説

1．×　経皮的動脈血酸素飽和度より優先度が高いものが他にある。経皮的動脈血酸素飽和度とは、動脈血のヘモグロビンに何％の酸素が結合しているか判断するための値である。肺炎や呼吸器疾患で低下がみられることが多い。
2．×　血圧より優先度が高いものが他にある。低血圧の基準として、収縮期血圧100mmHg以下、拡張期血圧60mmHg以下があげられる。原因として心疾患や糖尿病、パーキンソン病などの自律神経障害が考えらえる。
3．×　呼吸数より優先度が高いものが他にある。副作用の一つに、動悸があるため、呼吸数の観察も必要である。ただし、最も気を付けるべき観察項目が他にある。
4．〇　正しい。脈拍は、注意して観察すべき項目である。塩酸リトドリンの作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。つまり、交感神経に作用するため、薬効が最も反映しやすい脈拍を観察すべきである。

解答３

解説

1～2．×　医師に報告する/血圧測定を行うより優先度が高いものが他にある。なぜなら、本症例は仰臥位低血圧症候群が疑われ、左側臥位へ体位変換することで、速やかに症状が回復すると考えられるため。
3．〇　正しい。左側臥位にする。なぜなら、仰臥位低血圧症候群への対応のため。仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦や下腹部腹腔内腫瘤の患者が仰臥位になった際、妊娠子宮や腫瘤が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫し、それにより右心房への静脈還流量が減少するため、心拍出量が減少し低血圧となるものである。多くの場合、妊娠末期の妊婦が帝王切開の準備のため腰椎麻酔をおこなった後に生じやすい。突然にショックとなり、頻脈、悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などの症状を呈する。対応としては、患者を仰臥位から左側臥位にし、右心系に血液が戻ってくるようにすることで、症状は速やかに回復する。（※参考：「仰臥位低血圧症候群」日本救急医学会HPより）
4．×　酸素吸入を行う必要はない。酸素吸入の目的として、低酸素血症の改善である。適用基準は、動脈血酸素分圧が、55mmHg以下（酸素飽和度が88％以下）があげられる。

解答１

解説

1．〇　正しい。早期産である。なぜなら、本症例は、妊娠36週5日18時30分に出産であるため。早産とは、妊娠22週0日から妊娠36週6日までの出産のことである。分娩時期の分類として、①流産期とは、妊娠21週6日までの妊娠中絶（分娩）。②早産期とは、妊娠22週0日～36週6日における分娩。③正期産とは、妊娠37週0日～41週6日までの分娩。④過期産とは、42週0日以後の分娩である。
2．×　異常出血とはいえない。分娩時異常出血は、①分娩第1、2期にみられる出血と、②分娩第3期とその直後から2時間までにみられる出血の2種類に大別される。前者は軟産道の裂傷、胎盤の部分的剝離による。後者には軟産道の裂傷、子宮収縮不全、胎盤遺残、血液凝固障害によるものなどがある。500mL以上の出血で異常出血と呼ぶことが多い。本症例の分娩時出血量は350mLであるため、異常出血と断言することはできない。
3．×　前期破水とはいえない。破水は、臍帯脱出や上行感染、胎児機能不全などの原因となり得る。【破水の種類】①前期破水とは、分娩が始まる前の破水のこと、②早期破水とは、分娩開始以降で子宮口全開大前の破水のこと、③適時破水：子宮口全開大に達する頃の破水のことをいう。
4．×　新生児仮死とはいえない。新生児仮死とは、出生時における新生児の呼吸循環不全を主徴とする症候群である。胎児期および分娩中に生じた低酸素血症に起因することが多く、全分娩の2～9％に発生する。誘因となる基礎疾患は多岐（高齢初産、薬物使用、ショックなど）にわたる。新生児仮死は胎児ジストレスに引き続き発症することが多い。本症例の場合、アプガースコア（1分後8点、5分後9点）は、正常範囲である。ちなみに、アプガースコアとは、出生直後の新生児の状態を評価するスコアであり、①皮膚色、②心拍数、③刺激による反射、④筋緊張、⑤呼吸状態の5項目に対し、0～2点のスコアをつける。10～8点は正常、7～4点は軽症仮死、3～0点は重症仮死と判定する。

（※図引用：「アプガースコア」ナース専科様HPより）

解答２

解説

1．×　A（塊りがあり茶色かかった黄色）は、生後2～4日目ころ、母乳を飲み始めると、黒緑色から少しずつ黄色味のある移行便となる。母乳を十分に飲むようになると、黄色いつぶつぶの黄色顆粒便になり、一日に何度もでるようになる。
2．〇　正しい。B（粘稠性がある黒緑色）がこのときのAさんの児の便である。赤ちゃんはおなかの中で羊水を飲み込んでいる。その羊水のウンチは、黒緑色で粘り気があるため、胎便という。
3．×　C（泥状で濃い黄色）は、母乳を十分に飲むようになると、黄色いつぶつぶの黄色顆粒便になり、一日に何度もでるようになる。
4．×　D（泥状で緑色）は、正常であることが多い。黄色っぽくする色のもとは、肝臓から出る胆汁色素のビリルビンあり、うんちがお腹の中に長くとどまっていたりガスが多いと、酸化されて緑色となる。

解答４

解説

1．×　児の体重減少率より優先度が高いものが他にある。なぜなら、哺乳回数は、1日8回と十分であるため。ただし、吸着に問題がある場合は体重減少を伴うことが多い。
2．×　乳汁の分泌状態より優先度が高いものが他にある。分泌状態が不良の場合は、児の哺乳時間が延長することが多い。設問文からそのような訴えはないため、乳汁の分泌状態の観察すべき優先度は低いと考えられる。
3．×　乳房の緊満状態より優先度が高いものが他にある。母乳は分娩後の2日目から6日目の間に出始め、母乳が分泌され始めると乳房が緊満する。ちなみに、移行乳とは、初乳と成乳の間に出る母乳で、産後5日目頃から2週間ほどの間に出る母乳である。通常、産後72時間以上経っても乳汁分泌が活性化しない場合、乳汁分泌遅延を疑う。
4．〇　正しい。ラッチオンの状態が、観察する項目で優先度が高い。児の下顎が乳房に埋もれこむようにすることで効果的な吸着（ラッチオン）が行えるようになる。①口が大きく開く、②唇が外向き、③下顎が乳房に触れている、④乳房の上方に比べ下方を深く含んでいるといった深い吸い方ができると乳頭亀裂などのトラブルが少なくなる。