第112回（R5） 看護師国家試験 解説【午前101～105】

解答４

解説

1．×　オンオフ現象が、Aさんの症状である。on-off現象とは、服用時間に関係なく症状が急変することをいう。対策としては、服用回数を増やすことがあげられる。
2．×　ジスキネジアとは、自分の意志とは無関係に身体が動いてしまう不随意運動である。L-dopaは、ドパミンに代謝され、随意運動をスムーズに調整する作用を持ち、主にParkinson病に適応となる。L-dopaを長期服用すると、副作用として、ジスキネジアがみられる。
3．×　アナフィラキシー反応とは、主に輸血中から輸血直後に起きる。アナフィラキシーショックとは、アレルギー反応で起こるショックのことである。主にⅠ型アレルギー反応の結果、血管拡張や血管透過性の亢進による血漿漏出が生じ、循環血液量の減少をきたすことで起こる。ショックとは、体液の喪失、心臓機能の低下（血圧低下）、血管系虚脱などにより組織への酸素供給が障害され、放置すれば進行性に全身の臓器還流障害から急速に死に至る重篤な病態である。
4．〇　正しい。ウェアリングオフ現象が、Aさんの症状である。wearing-off現象とは、薬効時間が短縮し、内服してから短時間でパーキンソニズムが出現する現象である。薬効不安定さによる突然の症状悪化や軽快することをいう。対策としては、服薬の減量を行う。

解答２

解説

1.4．×　「毎日30分間の階段昇降を行いましょう」「毎日1km歩きましょう」と伝える優先度は低い。なぜなら、本症例はHoehn&Yahr重症度分類のステージⅣであり、負担が大きく、かえって転倒の恐れがあるため。ステージⅣは、日常生活・通院に介助を必要とし、立位・歩行はどうにか可能な状態である。
2．〇　正しい。「歩行時に腕を大きく振りましょう」と指導する。なぜなら、パーキンソン病の歩行の特徴として、前傾姿勢、突進現象、すくみ足、小刻み歩行などがみられる。腕を大きく振ることで、前傾姿勢を予防することができ、リズムをとりながらの歩行ができる。
3．×　「小刻みに歩くようにしましょう」と伝える必要はない。むしろ、小刻み歩行は、突進現象を助長したり、つまづき転倒の発生原因となる。したがって、小刻み歩行が出現しないように、視覚や聴覚、逆説的運動を用いて対応する必要がある。

解答４・５

解説

1．×　「γ－グロブリン製剤の投与中もAちゃんと売店に行ける」と母親に伝えることはできない。なぜなら、投与中に副作用が出た場合、処置が遅れてしまう恐れがあるため。ちなみに、重大な副作用としては、ショック、アナフィラキシー様症状、肝機能障害、黄疸、無菌性髄膜炎、急性腎不全、血小板減少、肺水腫があげられる。
2．×　留置針の自己抜去防止のために右肘関節に抑制帯を使用する必要はない。なぜなら、抑制帯の使用は身体拘束に該当するため。看護師だけの判断では行えない。また、母親がAちゃんに付き添っているため、いきなり抑制帯を使用すると判断するのは時期尚早である。まずは、自己抜去がないかなど評価する必要がある。ちなみに、身体拘束には、デメリット（褥瘡や関節拘縮など）があるため、身体拘束が認められる3つの条件（切迫性・非代替性・一時性）がないと行えない。
3．×　心負荷の軽減のためにAちゃんの経口水分摂取を制限する必要はない。むしろ、本症例は川崎病による発熱をきたしている。脱水の予防のためにも、水分摂取は必要である。
4．〇　正しい。心電図モニターの装着を確認する。なぜなら、川崎病の重症度や、合併症にかかっていないか、別の病気でないか、ということを調べるため。心電図モニターのほかにも、酸素飽和度モニターを着ける必要がある。
5．〇　正しい。留置針の刺入部を観察する。刺入部は、こすれて炎症が起こっていないか？、感染がみられないか？など観察するため見えるようにしておく。また、川崎病は、一言で表すと血管炎である。炎症を起こす部位は冠動脈が最も顕著で、小児でも心筋梗塞を起こす可能性があるため、留置針の刺入部の観察が必要である。

（図引用：「川崎病で大量ガンマグロブリン療法を受けられる患者さまへ」済生会横浜市南部病院小児科）

解答３

解説

1．×　「病室内でAちゃんと兄を面会させてよい」と伝えることはできない。なぜなら、感染による症状悪化が助長される可能性があるため。川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。
2．×　「Aちゃんのことに集中するべきである」と伝える必要はない。なぜなら、母親の不安・心配に対し、一方的に否定していると感じられてしまう発言であるため。傾聴や共感、受容的な態度が望ましい。また、どのように解決するか、一緒に考えていく態度が大切である。
3．〇　正しい。兄と関わる時間を持てるよう母親に帰宅を促す。兄は、Aちゃんや母親がいないという不安から、防衛機制の一つである「赤ちゃん返り（退行）」の症状がみられていると考えられる。赤ちゃんを家族として受け入れながら、兄の情緒的な安定が保てるように配慮することが大切になる。
4．×　「退院の可否を医師と相談する」と伝える優先度は低い。なぜなら、本症例は入院3日目であるため。おおむね1週間程度で、副作用や別の病気の出現がないことが確認され次第、退院準備に入ることが多い。また、母親からは退院の希望は聞かれていない。

（図引用：「川崎病で大量ガンマグロブリン療法を受けられる患者さまへ」済生会横浜市南部病院小児科様HPより）

解答３

解説

1.4．×　γ－グロブリン療法の副作用 （有害事象） ではない。皮膚科の受診が必要ではない。なぜなら、手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていたこと（落屑）は、回復期にみられる生理的反応であるため。ちなみに、重大な副作用としては、ショック、アナフィラキシー様症状、肝機能障害、黄疸、無菌性髄膜炎、急性腎不全、血小板減少、肺水腫があげられる。
2．×　皮膚のツルゴールが低下しているとはいえない。ツルゴールの評価方法は、一般的に皮膚の張りをさし、皮膚をつまみ、皮膚の戻る時間を計る触診を行うことで、脱水の評価ができる。皮膚が元の状態に戻るまでに２秒以上かかる場合は、ツルゴールの低下と判断し、脱水の可能性を疑う。
3．〇　正しい。川崎病の回復期の症状である。手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていたこと（落屑）は、回復期にみられる生理的反応であるため。川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持、点滴漏れ、自己抜去を防止することはきわめて重要である。