希望の解説ブログ 
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次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん（50歳、男性、会社員）は妻と高校生の息子との3人暮らし。仕事を生きがいに働き続けていた。慢性腎不全のため透析治療が必要になったが、本人の希望で連続携行式腹膜灌流法＜CAPD＞を導入することになり入院した。Aさんはこれからの生活がどのようになるのかを看護師に質問した。
96 Aさんは｢主治医からCAPDの合併症に腹膜炎があると聞きました。腹膜炎に早く気付くにはどうすればよいですか｣と看護師に質問した。
Aさんに指導する観察項目はどれか。2つ選べ。
1．腹痛
2．体重の増加
3．腹部の張り
4．下肢のむくみ
5．透析液の排液のにごり
解答1・5
解説
腹膜炎とは、何らかの原因により腹膜に炎症が起こる疾患である。大きく2種類に分けられ、①急性腹膜炎と②慢性腹膜炎に分類できる。
①急性腹膜炎は、突然の激しい腹痛が起こる。前兆として腹部の不快感などが生じることもあるが、通常は歩けないほどの痛みが急激に起こる。 吐き気や嘔吐、発熱、寒気、頻脈を伴うこともある。
②慢性腹膜炎は、痛みが出たり消えたりといった症状が現れる点が特徴である。また、重症の急性腹膜炎を24時間以上放置してしまった場合、命にかかわることもある。
1．〇 正しい。腹痛は、腹膜炎の初期症状である。腹膜炎とは、何らかの原因により腹膜に炎症が起こる疾患である。大きく2種類に分けられ、①急性腹膜炎と②慢性腹膜炎に分類できる。①急性腹膜炎は、突然の激しい腹痛が起こる。前兆として腹部の不快感などが生じることもあるが、通常は歩けないほどの痛みが急激に起こる。 吐き気や嘔吐、発熱、寒気、頻脈を伴うこともある。
2．× 体重の増加の主な病気として、内分泌疾患（甲状腺機能低下症やクッシング病）、腎不全や心不全、ネフローゼ症候群などがあげられる。
3．× 腹部の張りの増加の主な原因として、便秘や腸閉塞などがあげられる。腸閉塞とは、小腸や大腸が何らかの原因で詰まってしまうことである。
4．× 下肢のむくみの主な原因として、腎臓病や腎不全、心不全、肝硬変、下肢静脈瘤、リンパ浮腫などがあげられる。
5．〇 正しい。透析液の排液のにごりは、腹膜炎の初期症状である。透析液の排液のにごることで、発熱、腹痛、悪心、吐き気、下痢、便秘などの症状が出る。この原因は、透析液交換時のミス（清潔を保てない）、出口部からの感染、カテーテルの破損や接続部の緩み、自分の腸から細菌がお腹の中に侵入するなどが考えられる。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。
身体所見：意識は清明。身長159cm、体重61.3kg。
体温37.1℃、呼吸数21/分、脈拍95/分、不整、血圧164/96mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO2＞92%(room air）。
両下肢に軽度の浮腫を認めた。
97 外来看護師がAさんに対して優先して確認するのはどれか。
1．通院の方法
2．最近の体重の増減
3．パートの仕事内容
4．自宅での1日の過ごし方
解答2
解説
・Aさん（70歳、女性、1人暮らし）
・高血圧症、心不全：内服治療。
・月1回：①内服薬の処方、②食事指導、③生活指導（体重測定など）
・時々：薬を飲んだことを忘れてしまう。
・日常生活：自立、認知機能：問題なし。
・週2日パート（事務職）、電車通勤。
・1か月前：家事や外出するときに軽い息切れを感じる。
・3日前：咳と痰が出る。
・体温37.1℃、呼吸数21/分、脈拍95/分、血圧164/96mmHg、SpO2：92%、両下肢に軽度の浮腫を認めた。
→心不全とは、組織が必要とする循環血液量を心臓が拍出できない病態である。
心拍出量の低下を起こす原因として、
・左心不全：肺循環系にうっ血が著明なもの（呼吸困難、起座呼吸、尿量減少など）
・右心不全：体循環系にうっ血が著明なもの（頸静脈怒張、胸水・腹水、下腿浮腫、肝腫大など）
右室拡張末期圧の上昇（体循環の静脈系のうっ血）により右心不全は引き起こされる。
1．× 通院の方法の優先度は低い。なぜなら、治療や生命との関連性は薄いため。ただし、通院が大変などの訴えがあった場合、通院方法を聞き、電車やバス、タクシーなど公共交通機関の選択があることをアドバイスする必要がある。
2．〇 正しい。最近の体重の増減を優先して確認するべきである。なぜなら、今後の治療に関係が高いため。本症例は、内服薬の処方されてたにもかかわらず、薬を飲んだことを忘れてしまっていた。その結果、心不全の症状が増悪したと考えられる。また本症例は、体重測定などの生活指導を受けている。体重の増減を聞くことで、生活指導の定着具合も評価できる。心不全の症状の一つに、下腿の浮腫・体重増加などが含まれる。
3〜4．× パートの仕事内容/自宅での1日の過ごし方の優先度は低い。なぜなら、治療や生命との関連性は薄いため。本症例は、月1回：①内服薬の処方、②食事指導、③生活指導（体重測定など）を受けていたため、それらを確認できることを聞いたり、症状を評価することが望ましい。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。
身体所見：意識は清明。身長159cm、体重61.3kg。
体温37.1℃、呼吸数21/分、脈拍95/分、不整、血圧164/96mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO2＞92%(room air）。
両下肢に軽度の浮腫を認めた。
98 診察の結果、Aさんは心不全の悪化を認めたため入院することになり、個室を希望した。入院後、酸素マスクによる酸素療法や利尿薬による薬物療法、塩分制限などの食事療法が開始された。入院3日、夜勤の看護師から日勤の看護師への朝の申し送りで、昨晩のAさんは夜間全く眠っていないこと、｢ここはどこですか｣と繰り返し尋ねてきたこと、娘が学校から帰ってくるのを待っていると言って病室の入り口を気にしていたことが報告された。日勤の看護師は、Aさんの睡眠状況を改善する必要があると考え、Aさんへの対応について検討した。
看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。
1．終日、病室を明るくする。
2．日中眠っていたら覚醒を促す。
3．睡眠導入薬の使用を医師に相談する。
4．夜間覚醒している場合は、夜は眠るよう説得する。
解答2
解説
・心不全の悪化：入院した。
・入院後：酸素療法や薬物療法、食事療法が開始。
・入院3日：①不眠、②｢ここはどこですか｣と繰り返し尋ねてきたこと、③娘が学校から帰ってくるのを待っている。
・課題：Aさんの睡眠状況を改善する必要がある。
→Aさんにみられているのは、環境変化を契機としたせん妄と考えられる。せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
1．× 終日、病室を明るくする必要はない。なぜなら、夜も病室を明るくしてしまうと、より入眠の妨げとなり、せん妄を助長してしまうため。ちなみに、終日とは、一日中、朝から晩までのことである。
2．〇 正しい。日中眠っていたら覚醒を促す。せん妄の主な予防方法として、①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く、②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする、③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行うことなどがあげられる。
3．× 睡眠導入薬の使用を医師に相談する優先度が低い。なぜなら、高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多いため。必ずしも薬剤が有効とはいえず、むしろ助長される恐れもある。
4．× 夜間覚醒している場合は、夜は眠るよう説得する効果が薄い。なぜなら、せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいうため。
せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 （夜間せん妄）
④通常は数日から1週間でよくなる。
【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。
身体所見：意識は清明。身長159cm、体重61.3kg。
体温37.1℃、呼吸数21/分、脈拍95/分、不整、血圧164/96mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO2＞92%(room air）。
両下肢に軽度の浮腫を認めた。
99 入院後10日。入院治療により全身状態は改善し、夜間の睡眠もとれるようになったため、Aさんは退院することになった。Aさんは｢入院していて体力が落ちてしまい、動くと疲れてしまう｣と言っている。また、看護師に｢医師から退院したら元の仕事はしてよいといわれました。これまでの生活を続けたいと思っています。また入院するのは嫌なので、今後の生活で気をつけることはありますか｣と尋ねてきた。
このときの看護師の対応で適切なのはどれか。
1．｢薬の管理はお薬カレンダーを使いましょう｣
2．｢通勤するときに駅の階段を使いましょう｣
3．｢水分は1日2,000mL摂りましょう｣
4．｢塩分を1日9g摂りましょう｣
解答1
解説
・Aさん（70歳、女性、1人暮らし）
・高血圧症、心不全：内服治療。
・月1回：①内服薬の処方、②食事指導、③生活指導（体重測定など）
・時々：薬を飲んだことを忘れてしまう。
・退院予定
・Aさん｢入院していて体力が落ちてしまい、動くと疲れてしまう｣「これまでの生活を続けたいと思っています。また入院するのは嫌なので、今後の生活で気をつけることはありますか｣と。
・医師から「退院したら元の仕事はしてよい」と。
→Aさんは、月1回①内服薬の処方、②食事指導、③生活指導（体重測定など）を受けていたが、時々、薬を飲んだことを忘れてしまっていた。新しいことを追加しても行えないだけでなく、より症状を悪化してしまう恐れがある。したがって、以前月1回指導されていたことがより定着できるように支援する。
1．〇 正しい。｢薬の管理はお薬カレンダーを使いましょう｣と説明する。Aさんは、月1回①内服薬の処方、②食事指導、③生活指導（体重測定など）を受けていたが、時々、薬を飲んだことを忘れてしまっていた。新しいことを追加しても行えないだけでなく、より症状を悪化してしまう恐れがある。したがって、以前月1回指導されていたことがより定着できるように支援する。
2．× あえて、通勤するときに駅の階段を使う必要はない。なぜなら、その通勤に使用する駅の階段が何段あるのか？安全に遂行できる運動強度なのか？など判断できないため。また、Aさんは1か月前から家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになっていた。過度な運動強度は、心臓に更に負担を強いることになり、心不全を助長する恐れがある。
3．× きっちり、水分を1日2,000mL摂る必要はない。なぜなら、一日の水分摂取量はおおよそ1500～2000mLが推奨されているため。また、乏尿性の腎不全や低ナトリウム血症がない限り水分制限は不要である。
4．× 塩分は、「1日9g」ではなく6g以内にする。なぜなら、塩分摂取は体液貯留につながるため。
次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
Aちゃん（生後24日、女児）は両親と3人暮らし。母親が母子健康手帳の便色カードを見て、Aちゃんの便色が気になったため、Aちゃんを連れて近所の小児科医院を受診した。Aちゃんは在胎39週、出生体重3,100g、出生時に異常はない。
現在、混合栄養で体重は3,700gである。体温37.2℃、呼吸数36/分、心拍数108/分、整、血圧78/44mmHg。眼球結膜に黄染を認める。
血液検査結果：Hb12.6g/dL、白血球7,800/μL、血小板21万/μL、プロトロンビン時間〈PT〉88%、総ビリルビン11.3mg/dL、直接ビリルビン9.5mg/dL、AST96U/L、ALT126U/L。
紹介先の病院で腹部超音波検査を実施した結果、Aちゃんは胆道閉鎖症の疑いがあり入院した。
100 Aちゃんの便として考えられるのはどれか。
1．褐色便
2．灰白色便
3．タール便
4．イチゴゼリー様便
解答2
解説
・Aちゃん（生後24日、女児）
・在胎39週、出生体重3,100g、出生時の異常なし。
・現在：混合栄養、体重3,700g。
・体温37.2℃、呼吸数36/分、心拍数108/分、血圧78/44mmHg。眼球結膜に黄染あり。
・血液検査結果：Hb12.6g/dL、白血球7,800/μL、血小板21万/μL、プロトロンビン時間88%、総ビリルビン11.3mg/dL、直接ビリルビン9.5mg/dL、AST96U/L、ALT126U/L。
・胆道閉鎖症の疑いがあり入院。
→胆道閉鎖症とは、胆汁の通り道である胆管が生後間もなく完全に詰まってしまい、胆汁を腸管内へ排泄できない疾患である。症状は生後数か月以内の黄疸、灰白色便、肝腫大、ビタミンK不足による出血傾向などがある。治療には手術療法により詰まった胆管の一部を切除、もしくは肝移植が必要になることもある。
1．× 褐色便とは、正常な便色である。理想的な便として、茶褐色か黄褐色で、においもきつくなく、練り歯磨き程度の硬さのバナナ2本分くらいといわれている。
2．〇 正しい。灰白色便が、Aちゃんの便として考えられる。なぜなら、Aちゃんは胆道閉鎖症の疑いがあるため。便が白くなるのは、ビリルビンを含む胆汁が食物と混ざらないために起こる。ちなみに、胆道閉鎖症とは、胆汁の通り道である胆管が生後間もなく完全に詰まってしまい、胆汁を腸管内へ排泄できない疾患である。症状は生後数か月以内の黄疸、灰白色便、肝腫大、ビタミンK不足による出血傾向などがある。治療には手術療法により詰まった胆管の一部を切除、もしくは肝移植が必要になることもある。
3．× タール便（黒色軟便）とは、胃潰瘍など上部消化管出血のときに排出される血便の一種である。一般的に食道、胃、十二指腸からの出血は、ヘモグロビンの鉄が胃酸で酸化されるため起こる。
4．× イチゴゼリー様便とは、腸管アメーバ症 下痢、粘血便、しぶり腹、鼓腸、排便時の下腹部痛、不快感などの症状を伴う慢性腸管感染症、腸重積症で排出される便の一種である。一般的に、数日から数週間の間隔で増悪と寛解を繰り返すことが多い。ちなみに、腸重積（ちょうじゅうせき）とは、0～2歳の乳幼児に発症する（腸が未熟なため起こる）ことが多いが、成人で起こる（腫瘍によるものが多い）こともある。 腸管の一部が後ろの腸管に引き込まれ、重なってしまう状態のこと。腸管の一部が隣接した腸管に入り込んでいる症状をイレウス症状と呼ぶ。しばしば、絞扼性イレウスに至る。初期には、狭窄により腸雑音はしばしば亢進するが、絞扼性イレウスにより壊死を来すと腸雑音は弱くなる。
松井式便色カードとは、胆道閉鎖症等の早期発見のための便色カードである。母子保健法施行規則の一部を改正する省令（平成24年：2012年）により、母子健康手帳に掲載することが義務付けられた。正常：4～7である。1～3の場合は、胆道閉鎖症などの可能性があるので、小児科医の受診を勧めている。便の色の確認は、生後2週間、生後1か月、生後1～4か月と数回行うように勧めている。（※参考：「胆道閉鎖症早期発見のための便色カード活用マニュアル」厚生労働省HPより）
