第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午前86～90】

解答1・4・5（3通りの解答を正解として採点する）
理由：3つの選択肢が正解であるため。

解説

1．〇　正しい。黄疸が生じる。なぜなら、悪性貧血におけるビタミンB12の欠乏は、造血細胞におけるDNA合成障害が起こり、これにより成熟前の幼弱な造血細胞が崩壊しやすくなるため。間接ビリルビンが上昇し黄疸が生じる。ちなみに、黄疸とは、皮膚や粘膜が胆汁色素（ビリルビン）で黄色に染まることで、胆汁色素の血漿中濃度の上昇により生じる。原因としては、①溶血によるもの、②肝細胞の障害によるもの、③胆汁の流れの障害によるもの、④体質によるもの、などがある。胆汁は肝臓で作られ、胆管を通じて十二指腸に排出されるが、その流れが障害されたときに生じる黄疸のことを閉塞性黄疸と呼ぶ。多くは総胆管結石や腫瘍により、胆管が閉塞することが原因となる。
2．×　異食症はみられない。異食症とは、食べものではないものを日常的に食べることを特徴とする摂食障害である。異食症は、栄養障害などでみられることがあり、鉄欠乏性貧血における氷食症が有名である。悪性貧血ではまれに精神障害をきたすこともあるが、症状として①興奮や②軽い意識混濁などである。
3．×　「小球性」ではなく巨赤芽球性の貧血である。悪性貧血は、ビタミンB12または葉酸の欠乏によって生じる巨赤芽球性貧血である。一方、小球性貧血（鉄欠乏性貧血やサラセミアなど）とは、ヘモグロビン合成が障害されることで起こるヘモグロビン異常症でみられる。 鉄欠乏状態が長く続くと、爪がスプーン状に変形することがある。
4．〇　正しい。胃癌の発症率が高い。胃癌の合併率が高いため、定期的な上部消化管検査を勧める。「摂取されたビタミンB12は胃壁の細胞から分泌される内因子と結合した後、回腸から吸収され主に肝臓で貯蔵されます。従って、胃癌などで胃の全てを摘出された患者さん、胃壁の細胞を攻撃する自己抗体を持っている方では内因子が分泌されず、ビタミンB12吸収障害が発生します。この自己抗体の存在によるビタミンB12欠乏を原因とする巨赤芽球性貧血を特に悪性貧血と呼び、日本人では巨赤芽球性貧血の61%を占めています。一方、胃全摘は、巨赤芽球性貧血の発症原因の34%を、その他のビタミンB12欠乏が2％を占めています（引用：「巨赤芽球性貧血」）大森病院臨床検査部様より」
5．〇　正しい。自己免疫機序で発症する。悪性貧血は自己免疫反応による慢性萎縮性胃炎が原因となり内因子が欠乏し、ビタミンB12の吸収不良を生じることでおこる。

解答1・5

解説

1．〇　正しい。通勤災害時の療養給付は、労働者災害補償保険法に規定されている。保険給付の中には、労働者の通勤による負傷、疾病、障害または死亡（通勤災害）に関する保険給付があげられている。第三節　第二十一条に「通勤災害に関する保険給付」が規定されている。（※参考：「労働者災害補償保険法」e-GOV法令検索様HPより）
2．×　失業時の教育訓練給付は『雇用保険法』に規定されている。失業時の教育訓練給付金は、失業等給付は、求職者給付、就職促進給付、教育訓練給付および雇用継続給付とするとされている。ちなみに、雇用保険法とは、「労働者が失業した場合及び労働者について雇用の継続が困難となる事由が生じた場合に必要な給付を行うほか、労働者が自ら職業に関する教育訓練を受けた場合に必要な給付を行うことにより、労働者の生活及び雇用の安定を図るとともに、求職活動を容易にする等その就職を促進し、あわせて、労働者の職業の安定に資するため、失業の予防、雇用状態の是正及び雇用機会の増大、労働者の能力の開発及び向上その他労働者の福祉の増進を図ること」（第1条）を目的として制定された、日本の法律である。
3．×　災害発生時の超過勤務手当は、『労働基準法』に規定されている。災害やその他避けられない事柄によって臨時に必要となる場合は、労働時間を延長し、休日に労働させることができる。この場合、割増賃金が発生する。ちなみに、労働基準法とは、労働者の生存権の保障を目的として、①労働契約や賃金、②労働時間、③休日および年次有給休暇、④災害補償、⑤就業規則といった労働者の労働条件についての最低基準を定めた法律である。
4．×　有害業務従事者の健康診断は、『労働安全衛生法』に規定されている。有害業務従事者は特殊健康診断の対象であり、実施時期は有害業務への雇用時、有害業務への配置転換時のほか、基本的には6か月以内ごとに1回実施すると定められている。健康診断は、業務災害や通勤災害を受けた場合のみである。ちなみに、労働安全衛生法とは、労働者の安全と衛生についての基準を定めた日本の法律である。事業者は安全衛生管理体制を整備することが義務づけられており、それぞれの事業規模に応じた①衛生管理者、②総括安全衛生管理者などを選任しなければならない。
5．〇　正しい。業務上の事故による介護補償給付は、労働者災害補償保険法に規定されている。保険給付の中には、労働者の業務上の負傷、疾病、障害または死亡（業務災害）に関する保険給付があげられている。傷病や障害で介護が必要な場合に現物給付される。第三節　第二十一条に「通勤災害に関する保険給付」が規定されている。（※参考：「労働者災害補償保険法」e-GOV法令検索様HPより）

解答4・5

解説

1．×　尿路変更術（尿路変向術）は、膀胱がんに適応となる。膀胱癌に対して膀胱全摘除術と同時に実施する治療法で、①回腸導管造設術、②自排尿型新膀胱造設術、③尿管皮膚ろう造設術などがあげられる。ちなみに、悪性腫瘍による尿管の閉塞時に作成する腎瘻も尿路変向（尿路変向）である。
2．×　血管拡張薬は、心疾患（狭心症）や脳血管障害に適応となる。血管拡張薬は、その名の通り末梢血管（高血圧治療薬冠血管）を拡張させ治療に寄与する。ちなみに、尿管結石症は、排石するために利尿剤や抗コリン薬などが使われる。他にも、腰背部疝痛に対する鎮痙薬・鎮痛薬のほか、結石排石促進、結石溶解を目的とした薬剤を用いる。
3．×　カルシウム製剤の投与は、予防法である。なぜなら、シュウ酸とカルシウムは腸の中で結合し、便として排泄されるため。尿路結石のなかで最も多いシュウ酸カルシウム結石の再発予防において、食事中のシュウ酸の吸収を抑制する目的で、バランスよくカルシウム摂取が推奨される。カルシウムを多く含む食品として乳製品・大豆製品など、シュウ酸を多く含む食品としてほうれん草・キャベツ・ブロッコリーなどである。予防法であるため、治療法においては、他の選択肢の方が有効である。
4．〇　正しい。体外衝撃波砕石術〈ESWL〉は、尿管結石症の治療である。外科手術をせずに体の外より衝撃波をあて、体に傷をつけることなく結石を粉々に砕き、体の外に流しだす治療法である。
5．〇　正しい。非ステロイド系抗炎症薬の投与は、尿管結石症の治療である。非ステロイド性抗炎症薬（NSATDs）には、痛みを引き起こすプロスタグランジンの産生を抑える作用があり、尿管の閉塞で生じる腰背部の痛痛発作に対する応急処置として有効である。排石するために利尿剤や抗コリン薬などが使用される。

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【3問】尿路結石についての問題「まとめ・解説」

解答1・5

解説

1．〇　正しい。薬剤師は、退院支援カンファレンスの参加者で適切である。なぜなら、退院後の疼痛コントロールや投薬に対し専門的意見を得られるため。疼痛管理などにかかわってきた薬剤師からの、退院後の生活を視野に入れた情報提供や支援は重要である。
2．×　言語聴覚士の優先度は低い。言語聴覚士とは、言語や聴覚、音声、呼吸、認知、発達、摂食・嚥下に関わる障害に対して、その発現メカニズムを明らかにし、検査と評価を実施し、必要に応じて訓練や指導、支援などを行う専門職である。
3．×　臨床検査技師の優先度は低い。臨床検査技師とは、病院などの医療機関において種々の臨床検査を行う技術者で、患者の血液や尿などの検体や脳をはじめとした患者の身体の検査を行う職業である。検体検査、生理学的検査、および採血などの検体採取が業務である。
4．×　介護支援専門員の優先度は低い。介護支援専門員とは、介護保険法等を根拠に、ケアマネジメントを実施することのできる公用資格、また有資格者のことをいう。免許という位置づけではなく、要支援・要介護認定者およびその家族からの相談を受け、介護サービスの給付計画を作成し、自治体や他の介護サービス事業者との連絡、調整等を行う。本症例の場合、介護保険の申請などといった状況設定の記載がないため、確実に必要とはいいにくい。特に、今回は薬学的管理を必要とするため、介護保険サービスより医療保険サービスの方が重要と考えられる。
5．〇　正しい。ソーシャルワーカーは、退院支援カンファレンスの参加者で適切である。ソーシャルワーカーとは、社会福祉士や児童福祉司など社会福祉支援活動を行う人の総称で、病気になった患者や家族を社会福祉の立場からサポートする医療機関などにおける福祉の専門職である。社会福祉の立場から患者やその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、調整を援助する役割がある。

解答2・4

解説

1．×　視力低下は、身体的フレイルの評価基準に含まれない。視力低下は、加齢に伴う生理的老化である。40歳頃より視力は遠視に傾き暗順応が低下する。
2．〇　正しい。身体的フレイルの評価基準の中に、体重減少（6か月で2～3kg以上）が含まれる。ちなみに、体重減少には、筋力や栄養状態が影響していることが多い。したがって、栄養状態の評価としても用いられる血清アルブミン値をモニタリングする。栄養状態を検査できる項目として、血清総たんぱく（TP）、アルブミン（Alb）、 コリンエステラーゼ（ChE）、ヘモグロビン（Hb）、総リンパ球数（TLC）である。
3．×　聴力低下は、身体的フレイルの評価基準に含まれない。生理的老化による感音性難聴により、50歳頃から始まる。弁別能の低下や高音域の聞き取りにくさがみられ、人との会話が聞き取りづらくなる。これにより、人と会ったり、外出したりすることを避けるようになり、外部との交流が途絶え、孤立につながる。
4．〇　正しい。身体的フレイルの評価基準の中に、歩行速度の低下（通常歩行速度＜1.0m/秒）が含まれる。身体的フレイルの原因として、筋力量の減少（サルコペニア）が挙げられるが、歩行速度の低下や握力低下はサルコペニアの診断基準に含まれる。筋力量の減少（サルコペニア）により、身体機能の低下だけではなく、QOLが低下し、入院リスクが高まるといわれている。
5．×　腸嬬動運動の低下は、身体的フレイルの評価基準に含まれない。生理的老化により、消化管では、消化液の分泌低下、蠕動運動の低下が起こる。したがって、腸の運動低下、腹筋の弛緩、直腸内圧閾値上昇により、便秘傾向になる。